Tegeltje met spreuk!

Overige behandelingen

Behandeling met medicijnen kan de pijn vaak een stuk verlichten, maar er is meer mogelijk.

Cursus Omgaan met pijn
Omgaan met pijn is te leren. U kunt leren keuzes maken in wat u beter wel en niet kunt doen om uw pijn te verlichten. Ook uw lichamelijke conditie en ontspanning krijgen in een cursus pijnbeheersing veel aandacht. Pijncursussen worden aangeboden bij veel revalidatiecentra, pijncentra in ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties, instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en soms ook bij fysiotherapeuten, psychologen of patiëntenorganisaties. Informeer ernaar in uw regio.

Psycholoog
Chronische pijn heeft nooit een zuiver psychische oorzaak. Maar pijn heeft wel erg veel met uw geest te maken. Zo weet u waarschijnlijk uit ervaring dat er momenten zijn waarop u minder last hebt van de pijn. Soms zijn er bepaalde bezigheden, waarbij u de pijn even kunt vergeten. Een psycholoog kan u helpen deze momenten in uw dagprogramma in te bouwen. Verder kan hij u met behulp van ontspanningsoefeningen en psychotherapie leren om uw leven in eigen hand te nemen en uw mogelijkheden optimaal te benutten.

TENS
TENS staat voor Transcutane Elektrische Neurostimulatie. Het apparaatje is een kastje ter grootte van een afstandsbediening met twee snoertjes met elektroden eraan die op de huid geplakt worden. Deze geven zwakke elektrische schokjes via de huid. Deze kleine schokjes onderbreken het pijnsignaal naar de hersenen, waardoor u de pijn als minder erg ervaart. Het blijkt effectief bij 60 procent van de mensen met chronische pijn, al duurt het vaak wel even voordat de juiste plaatsen zijn gevonden om de elektroden te plakken. TENS heeft geen bijwerkingen en is niet schadelijk bij langdurig gebruik. Wel kan het na langer gebruik minder effectief worden. Sommige mensen ontwikkelen een huidallergie voor de pleisters waarmee de elektroden op de huid worden geplakt. Meestal wordt TENS voorgeschreven via het ziekenhuis (pijnpoli of pijnteam), fysiotherapeut of revalidatiecentrum. TENS wordt vergoed door de zorgverzekeraar.

Pijnteam in het ziekenhuis
Bij ernstige pijn kan de huisarts u doorverwijzen naar het ziekenhuis. De meeste ziekenhuizen hebben pijnteams, waarin verschillende specialisten met elkaar samenwerken. Een anesthesist maakt altijd deel uit van zo’n team, dat verder kan bestaan uit een neuroloog, psycholoog, revalidatiearts en fysio- of ergotherapeut. Doordat het team zo divers van samenstelling is, kan het u ook een uitgebreid pijnbestrijdingsprogramma aanbieden, met bijvoorbeeld pijnmedicatie of een zenuwblokkade (tijdelijke of definitieve verdoving van een zenuw, zodat deze geen pijn meer kan doorgeven), therapie in het water en ergotherapie. Een pijnteam kan de pijn vaak niet helemaal wegnemen, maar kan u leren de pijn hanteerbaarder te maken.

Beweging
Ook al doet bewegen pijn, toch is het raadzaam een manier te zoeken om uw spieren en gewrichten af en toe aan het werk te zetten, zodat u niet steeds stijver wordt. Wandelen of fietsen is een goedkope en eenvoudige manier om op eigen gelegenheid iets aan lichaamsbeweging te doen. Andere mogelijkheden zijn:

• Meer bewegen voor ouderen
In veel verzorgingshuizen en buurtcentra kunnen ouderen onder begeleiding aan beweging doen. Sommige fitnesscentra bieden aangepaste programma's aan onder begeleiding van een fysiotherapeut.

• Fysiotherapie
Een fysiotherapeut kan u helpen uw houding en uw conditie te verbeteren waardoor spieren en bindweefsel beter doorbloed raken en de pijn kan verminderen.

• Mensendieck- en Cesartherapie
Bij deze therapievormen leert u uw houding en manier van bewegen te verbeteren. Beide therapieën zijn vooral effectief bij spier- en gewrichtsklachten.

• Hydrotherapie Dit is een verzamelnaam voor therapievormen met water. Het fijne van baden is dat uw lichaam er lichter door aanvoelt, zodat bewegen minder kracht kost.

• Yoga
Een yogales bestaat uit lichte oefeningen voor lichamelijke en geestelijke ontspanning. Er bestaan ook speciale yogalessen voor ouderen.

• Tai chi tao
Deze Chinese bewegingskunst is gericht op ontspanning, op het soepel maken van gewrichten en het verbeteren van de doorbloeding van de huid. Er zijn speciale lessen voor ouderen.

Ergotherapie
Dagelijkse bezigheden zoals koken en schoonmaken kunnen een enorme last worden als u pijn hebt. Een ergotherapeut kan u adviseren over mogelijke aanpassingen in huis en over manieren om veel voorkomende klusjes zó uit te voeren dat u er zo min mogelijk pijn bij hebt. Vraag erom bij uw huisarts, thuiszorgorganisatie of specialist.

Alternatieve behandelingen
Veel mensen met chronische pijn gaan op zoek naar een alternatieve behandeling, zoals manuele therapie, acupunctuur en osteopathie. De werking van alternatieve therapieën is nooit wetenschappelijk aangetoond. Een alternatief therapeut heeft meestal geen opleiding tot arts gevolgd. Bezoekt u een alternatief therapeut, kies dan bij voorkeur iemand die is aangesloten bij een beroepsorganisatie of iemand die tevens arts is.

Chronische pijn

Langdurige pijn kan uw leven beheersen. U geniet minder, kunt minder doen, slaapt minder en moet misschien uw sociale leven op een lager pitje zetten. Gelukkig is er vaak iets te doen aan pijn, al werken niet alle behandelmethoden bij alle soorten pijn. Daarom is het goed om te weten welke soorten pijn er zijn en welke behandeling (met of zonder medicijnen) bij welke pijn kan helpen. Deze informatie kan u helpen om met uw arts te overleggen welke behandeling voor u geschikt kan zijn. Vervolgens kunt u samen met uw arts bepalen voor welke behandeling u kiest.

Wat is pijn?
Dat weet iedereen: het onaangename gevoel dat meestal te maken heeft met (dreigende) schade aan het lichaam: een brandwond, een snee in de voetzool of een verstuikte enkel. Dit zijn voorbeelden van acute pijn: pijn die weer voorbijgaat en die een duidelijk gevolg is van een gebeurtenis. Deze pijn heeft ook een duidelijke functie: pas op, anders wordt de beschadiging erger!

Hoe werkt acute pijn?
Het menselijk lichaam heeft talloze ‘ontvangers’ van pijnsignalen, met een moeilijk woord nociceptoren genoemd. Wanneer u met uw vingertop heel even een hete radiator aanraakt, ontvangt u een pijnsignaal, maar daarmee ervaart u nog geen pijn. Dat gebeurt pas als heel veel ontvangers zo’n signaal krijgen. Dan gaat er een stroompje via de zenuwen en het ruggenmerg naar de hersenen. De hersenen herkennen het signaal als pijn.

Wat betekent pijndrempel?
Alleen pijn die boven een bepaalde drempel uitkomt, wordt door de hersenen waargenomen. De pijnsignalen die u voelt als u met een vingertop een hete radiator aanraakt, komen waarschijnlijk niet boven de drempel uit. Pas als u met de volle hand de radiator vastgrijpt wordt u zich de pijn bewust. De pijndrempel ligt voor iedereen anders. Wat de één ervaart als pijn, kan voor de ander slechts een lichte irritatie betekenen. Dat heeft niets met aanstellerij te maken, want de persoon zelf kan er niets aan doen wanneer hij pijn voelt. Hij heeft een lage pijndrempel.

Wat is chronische pijn?
Soms blijft de pijn bestaan, als de schade al verdwenen is. De pijn heeft geen functie meer, maar gaat een eigen leven leiden. Als dit langer duurt dan op grond van de oorzaak te verwachten is, wordt gesproken van chronische pijn, zeker als die langer duurt dan zes maanden. Er is een specifieke vorm van chronische pijn die zenuwpijn wordt genoemd. Het zijn dan de zenuwen zelf die de pijn ‘veroorzaken’, niet een pijnprikkel die door de nociceptoren wordt opgevangen. Zenuwpijn kan voorkomen na zenuwbeschadiging, bijvoorbeeld ten gevolge van lichamelijk letsel (botbreuk) of een virusinfectie (gordelroos). Andere vormen van zenuwpijn zijn aangezichtspijn en fantoompijn. Bij fantoompijn wordt pijn gevoeld in een lichaamsdeel dat geamputeerd is. Maar zenuwpijn komt ook voor zonder (voorafgaande) aandoening. Bij zenuwpijn werken ‘gewone’ pijnstillers niet.

Hoe vaak komt chronische pijn voor?
Chronische pijn komt vaker voor bij ouderen dan bij jongeren. Zo blijkt 14 procent van de volwassenen tot 40 jaar er last van te hebben, 22 procent van de groep tussen 40 en 60 jaar en 28 procent van de 60-plussers. Mensen met chronische pijn hebben deze gemiddeld al bijna tien jaar! Relatief veel vrouwen van 60 jaar en ouder hebben chronische pijn.

Wat zijn de gevolgen van chronische pijn?
Chronische pijn kan erg belemmerend werken. Hij kan uw stemming beïnvloeden en leiden tot depressieve gevoelens, sociale contacten verminderen of tot gevolg hebben dat u er minder plezier aan beleeft. Soms houdt hij u ook uit uw slaap en komt u vanwege de pijn minder de deur uit. De kwaliteit van leven kan er ernstig
door verminderen.

Waarom voelt pijn niet altijd hetzelfde?
Pijn heeft niet alleen een lichamelijke, maar ook een emotionele kant. Pijn kan erger of juist minder erg aanvoelen als gevolg van emoties. Gevoelens van neerslachtigheid, angst en eenzaamheid kunnen pijn versterken. Positieve gevoelens kunnen de pijn verzwakken. Wanneer u zich verdrietig voelt, zult u meer last hebben dan wanneer u in de schouwburg geniet van een cabaretier of van mooie muziek. Wie chronische pijn heeft, zal als gevolg hiervan vaker neerslachtig zijn. Negatieve gevoelens roepen spanning en angst op, die op hun beurt de pijn verergeren, wat weer negatieve emoties oproept enzovoort. Voor u het weet bent u in een vicieuze cirkel beland. Er zijn nog meer factoren die een rol spelen bij pijn. Zo zullen gezonde mensen met een goede conditie minder last hebben van pijn dan mensen die er lichamelijk slechter aan toe zijn. En als u bang bent voor de pijn bestaat het gevaar dat u bepaalde situaties gaat vermijden. U stopt misschien met lichaamsbeweging uit angst voor rugpijn. Of de angst veroorzaakt spanning in uw spieren, met meer pijn als gevolg. Angst is dus een slechte raadgever! Ten slotte maakt het ook veel verschil hoe uw omgeving reageert. Veel mensen met chronische pijn weten dat negatieve reacties de pijn soms erger doen lijken. Spanning, Pijn, Angst.

Is er iets te doen aan chronische pijn?
In veel gevallen is er een behandeling mogelijk voor chronische pijn. De pijn volledig wegnemen lukt niet altijd, maar het leven kan wel een stuk prettiger worden. Zo’n behandeling is meestal een combinatie van verschillende methoden, zoals pijnstillende medicijnen, therapie waarin u met de pijn leert omgaan, ontspanning en beweging. Mensen bij wie de pijn met medicijnen wordt behandeld, krijgen in twee op de drie gevallen te weinig of niet de juiste middelen voorgeschreven. Slechts 14 procent van de mensen met chronische pijn wordt doorverwezen naar een pijnteam. Ouderen met pijnklachten krijgen nogal eens te horen dat het er nu eenmaal bij hoort en dat er niets anders op zit dan de pijn te accepteren. Ten onrechte! Vraag dus desnoods zelf om meer geschikte medicatie of doorverwijzing naar een pijnteam.

Wat doet de sympathische zenuw?

Behalve zenuwen die de spieren aansturen en de pijn- en tastsignalen doorgeven naar de hersenen, bestaan er nog andere zenuwsystemen. De sympathische zenuwen reageren zonder dat wij er invloed op kunnen hebben en zorgen onder andere voor de regulatie van de huidtemperatuur. Als we in een warme omgeving zijn, worden er door de sympathische vezels prikkels gegeven om de bloedvaten in de huid open te zetten. Ook de zweetproductie wordt door de sympathische zenuw geactiveerd. Dit heeft tot doel dat het lichaam kan afkoelen. Bij koude worden de huidvaatjes dichtgeknepen en neemt de zweetproductie af. Ook emotionele situaties kunnen prikkels via de sympathische zenuwen naar de huid sturen. Iedereen kent de ervaring of de verschijnselen van het ‘klamme’ zweet dat uitbreekt of het blozen in het gezicht.

Bij een aantal mensen werkt de sympathische zenuw te krachtig en kunnen er zelfs in normale situaties zodanige zweethanden ontstaan dat het vocht van de hand druppelt. Wanneer is er een reden om de sympathische zenuw uit te schakelen? Behalve bij mensen met een overactieve sympathische zenuw zijn er ook patiënten bij wie er, door aandoeningen van de kleine slagaderen in de hand, te weinig bloed naar de vingers stroomt. Als de sympathische zenuw in een dergelijke situatie zijn ‘normale’ werk doet en reageert als de omgevende temperatuur te laag wordt, dan worden de nog resterende huidvaatjes dichtgeknepen. Er kunnen pijnlijke, zogenaamde ‘dode’ vingers ontstaan. Bij enkele patiënten bestaat deze situatie zo lang dat er wonden aan de vingers ontstaan die niet of zeer slecht genezen. In enkele zeer uitzonderlijke gevallen speelt een te grote activiteit van de sympathische zenuwvezels een rol bij chronische pijnsyndromen.

Vermindering van pijn bij patiënten met posttraumatische dystrofie door implantatie van een elektrisch ruggenmergstimulatiesysteem

Posttraumatische dystrofie is een syndroom van neuropathische pijn met een onbekende oorzaak. Het syndroom wordt gekenmerkt door motorische symptomen, sensibele symptomen (brandende pijn, allodynie en hypesthesie) en symptomen van sympathische verstoring (huidkleurveranderingen, oedeem, hyperhidrose en trofische stoornissen in huid en bot van de aangedane extremiteit). De aandoening wordt bijna altijd voorafgegaan door een trauma,1 zodat algemeen wordt aangenomen dat zenuwschade een rol speelt in de pathogenese. Zenuwschade zou leiden tot secundaire veranderingen in de achterhoorn en tot pijnonderhoudende sympathische complicaties.2 Zolang er geen helderheid is over de oorzaak, richt de behandeling zich grotendeels op het reduceren van pijn. Conventionele behandeling van neu-ropathische pijn blijkt echter bij de meeste patiënten met chronische posttraumatische dystrofie ineffectief.

Ruggenmergstimulatie wordt sinds 1967 als pijnbestrijdingstechniek toegepast. Bij deze behandeling wordt een elektrode geplaatst in de epidurale ruimte aan de achterzijde van het ruggenmerg ter hoogte van de zenuwwortels die het pijngebied innerveren. Elektrische stroom van de elektrode wordt waargenomen als paresthesieën, welk gevoel de pijn onderdrukt. Het is onbekend waarom ruggenmergstimulatie pijn onderdrukt, hoewel men aanneemt dat de zogenaamde ‘gate control’- theorie dit mechanisme verklaart (stimulatie van Ab-vezels in de achterhoorn zou leiden tot remming van de werking van C-vezels). De eerste onderzoeken over het effect van ruggenmergstimulatie bij posttraumatische dystrofie waren hoopgevend.

In 1987 is de afdeling Pijnbestrijding van het ziekenhuis begonnen met de toepassing van ruggenmergstimulatie bij patiënten met chronische posttraumatische dystrofie met ernstige pijn die niet reageerde op conventionele therapieën. Om meer inzicht te krijgen in het klinische effect en de mogelijk nadelige consequenties van ruggenmergstimulatie bij posttraumatische dystrofie, verzamelden wij retrospectief de gegevens van alle opeenvolgende patiënten die sinds 1991 op onze afdeling met ruggenmergstimulatie werden behandeld. patiënten en methode.

Patiënten.
Gedurende de periode januari 1991-december 1996 werd bij 23 opeenvolgende patiënten met chronische posttraumatische dystrofie (8 mannen, 15 vrouwen) een (tijdelijke) elektrode voor ruggenmergstimulatie geïmplanteerd. Bij 13 patiënten was een been aangedaan, bij 10 een arm. De gemiddelde leeftijd was 39 jaar (uitersten: 24-54), de gemiddelde ziekteduur 44 maanden (uitersten: 9-179). De diagnose ‘posttraumatische dystrofie’ werd gesteld, indien alle absolute criteria en tenminste 3 van de 9 relatieve criteria van toepassing waren. Deze criteria zijn in overeenstemming met die voor het zogenaamde complexe regionale pijnsyndroom type I van de International Association for the Study of Pain. Bij 14 patiënten werd de posttraumatische dystrofie voorafgegaan door een trauma, bij 7 door een operatie en bij 2 door respectievelijk een infectie en een infuus. Alle patiënten hadden ernstige pijn en waren eerder zonder blijvend succes behandeld met nietsteroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), - opioïden, antidepressiva, anticonvulsiva, b-adrenerge antagonisten en percutane blokkades van sympathische zenuwen (chemisch of thermisch). Van de patiënten hadden 20 fysiotherapie gekregen, 16 hadden transcutane zenuwstimulatie toegepast en 22 patiënten hadden andere behandelingen ondergaan (infusie met mannitol 10%, applicatie van dimethylsulfoxide 50%).

Proefstimulatie.
Voorafgaand aan de implantatie van een definitief systeem werd via een proefstimulatie nagegaan of een ruggenmergstimulatie-elektrode bij de patiënt een gunstig effect had. Implantatie van de elektrode gebeurde poliklinisch. In de periode vóór 1996 werd na toediening van cefuroxim 1500 mg i.v. onder lokale anesthesie over de processus spinosi een lengteincisie van 5 cm gemaakt in het thoracale of het lumbale gebied, afhankelijk van de aangedane locatie. Onder röntgendoorlichting werd door een Tuohy-naald een stimulatie-elektrode (Pisces Quad lead, model 3487A; Medtronic, Minneapolis, Minn., VS) in de epidurale ruimte opgevoerd (figuur 1a en 1b). Vervolgens werd de elektrode verbonden aan een externe stimulator (model 3625; Medtronic) en werd de positie van de elektrode beproefd en bijgesteld tot paresthesieën werden waargenomen in het gehele aangedane gebied. Daarna werd de naald teruggetrokken, de elektrode gefixeerd met speciale clips en de huid gesloten. Tijdens proefstimulatie bleef de elektrode via een transcutane verlengkabel verbonden aan de externe stimulator. De stimulator werd om het middel gedragen.

Om het effect van ruggenmergstimulatie goed te kunnen beoordelen werd patiënten geadviseerd alle normale dagelijkse activiteiten te blijven ondernemen. Echter, om de kans op infectie te minimaliseren mochten zij zich niet douchen. Een definitief ruggenmergstimulatiesysteem werd alleen geïmplanteerd wanneer tijdens de proefstimulatieperiode een pijnreductie van tenminste 50% optrad of wanneer de patiënt aangaf dat zijn of haar toestand ‘veel verbeterd’ was op een 7-puntsschaal met de volgende afzonderlijke keuzemogelijkheden: ‘beter dan ooit’, ‘veel verbeterd’, ‘verbeterd’, ‘niet veranderd’, ‘verslechterd’, ‘veel verslechterd’ en ‘slechter dan ooit’(het ging bij de scoring om een globaal effect). Wanneer gedurende een proefstimulatieperiode van 7 dagen de toestand niet verbeterde, werd de elektrode verwijderd; na een succesvolle proefstimulatie bleef deze in situ.

Vanaf 1996 werd een (tijdelijke) elektrode (model 3861; Medtronic) gebruikt voor de proefstimulatie; daarmee werd de kans op infectie geminimaliseerd. Deze proefelektroden werden namelijk zonder incisie eveneens via een Tuohy-naald ingebracht, 5-10 cm onderhuids opgeschoven (‘getunneld’) en gefixeerd met eenhuidhechting. Positionering op geleide van de paresthesieën verliep als beschreven. Als de proefperiode een goed resultaat gaf, werd de proefelektrode verwijderd en werd een definitieve elektrode ingebracht.

Plaatsing van het definitieve stimulatiesysteem.
Bij patiënten behandeld vóór 1996 bleef de elektrode in situ, vanaf 1996 werd de definitieve elektrode op de eerder beschreven wijze via een dorsale incisie ingebracht. Daarna werd bij alle patiënten onder lokale anesthesie en sedatie een pulsgenerator (Itrel 2 of 3, model 7424 of 7425; Medtronic) geïmplanteerd, subcutaan in de buikhuid, links onder de navel. De pulsgenerator werd via een onderhuidse verlengkabel (model 7495-51 of 7495-66; Medtronic) aan de elektrode verbonden. Na het sluiten van de huid werd de pulsgenerator ingesteld (frequentie: 85 Hz; pulsbreedte: 210 ms). Patiënten met een Itrel- 2-systeem kregen een magneet (model 7452; Medtronic) om mee te schakelen tussen een vooraf ingestelde hoge of lage amplitude, terwijl patiënten met een Itrel-3-systeem de amplitude met een zender (model 7434-NL; Medtronic) konden bijstellen van 0 tot 10 V. Na de definitieve implantatie bleven patiënten 24 uur opgenomen en kregen zij 2 maal cefuroxim 750 mg i.v. toegediend. Wanneer de volgende dag röntgenologisch geen elektrodeverplaatsing werd geconstateerd, volgde ontslag. De instellingen van de ruggenmergstimulatie konden poliklinisch worden aangepast. Na implantatie werden patiënten geen restricties opgelegd. Weliswaar zouden extreme lichaamsbewegingen tot elektrodeverplaatsing kunnen leiden, maar het was onwaarschijnlijk dat deze gehandicapte patiënten zulke bewegingen zouden maken.

Effectmeting.
Pijnintensiteit werd gemeten op een visuele analoge schaal (VAS) van 10 cm (0 = geen pijn; 10 = maximale pijn) tijdens het laatste polikliniekbezoek voorafgaande aan de operatie (uitgangs-VAS-score) en 1 maand na implantatie. Complicaties werden gedurende de gehele onderzoeksperiode geregistreerd. Aan het einde van de follow-up werd patiënten per post gevraagd het effect aan te geven op de beschreven 7-puntsschaal voor globaal effect. Van ‘succes’ werd gesproken bij patiënten met een elektrode en een score van tenminste ‘verbeterd’. Bij patiënten zonder geïmplanteerd systeem of bij patiënten met een score lager dan ‘verbeterd’, werd de behandeling als mislukt beschouwd. Tevens werd de VAS gemeten volgens Jensen en McFarland, dit is op 3 vaste tijdstippen per dag gedurende 4 opeenvolgende dagen. De einduitkomst was het gemiddelde van deze 12 metingen.

Statistische analyse.
Verschillen tussen gemeten waarden werden getoetst met de gepaarde t-toets of de toets van Wilcoxon. Waarden van p l 0,05 werden als aanduiding van een significant verschil beschouwd.

resultaten
Van de 23 patiënten trad bij 18 verbetering op tijdens de proefstimulatie (78%). De overige 5 patiënten bemerkten geen effect of hadden meer pijn, ondanks adequate paresthesieën in het aangedane gebied, en ondergingen geen definitieve implantatie. In de proefstimulatieperiode deden zich bij 3 patiënten complicaties voor: 1 had een defect aan de elektrode, bij 1 verschoof de elektrode van Cvi naar Cvii en bij 1 ontstond een subcutaan hematoom. Bij de eerste 2 patiënten werd opnieuw een elektrode geplaatst, welke alleen bij de eerste patiënt effectief bleek. Eén week na proefstimulatie werd bij 18 patiënten een definitief ruggenmergstimulatiesysteem geïmplanteerd. De gemiddelde uitgangs-VAS-score van deze patiënten was 7,9 (uitersten: 6,5-10); één maand na implantatie was de VAS 4,2 (uitersten: 1-7); deze afname was statistisch significant (p l 0,001). De gemiddelde follow-upduur was 32 maanden (6-79). In de groep patiënten met een geïmplanteerd ruggenmergstimulatiesysteem aan het einde van de follow-upwas de gemiddelde VAS score uiteindelijk 5,4 (uitersten: 1,0-8,4; 15 patiënten). De pijnafname van 7,9 naar 5,4 was significant (p l 0,001). In de groep zonder een ruggenmergstimulatiesysteem aan het einde van de follow-up (8 patiënten) daalde de VAS van 7,3 naar 6,8 (p L 0,05).


Bij 9 van de 18 patiënten (50%) traden na implantatie van het systeem complicaties op die leidden tot heroperatie. Deze waren meestal van technische aard. Bij 4 patiënten werd het systeem verwijderd: bij 2 na infectie (van de pulsgeneratorholte en van de elektrodewond, respectievelijk 1 maand en 8 maanden na implantatie), en bij 2 na verdwenen effectiviteit (12 en 20 maanden na implantatie). De patiënt met de geïnfecteerde pulsgeneratorholte kreeg na genezing een nieuw systeem geïmplanteerd; de andere patiënt met een infectie bemerkte geen achteruitgang na verwijdering en werd daarom niet opnieuw geopereerd. In totaal werd dus bij 3 patiënten (17%) het ruggenmergstimulatiesysteem definitief verwijderd. Van de 15 patiënten met een geïmplanteerd ruggenmergstimulatiesysteem scoorden wat betreft het globale effect van de behandeling 8 ‘veel verbeterd’, 5 ‘verbeterd’ en 2‘verslechterd’; bij 13 patiënten was zodoende sprake van succes (57%). Van deze 13 scoorden er 4 ‘verbeterd’ of ‘veel verbeterd’, terwijl de pijn was toegenomen of nauwelijks was verbeterd (verschil l 1 op de VAS). Twee patiënten scoorden ‘verslechterd’, hoewel zij wel minder pijn hadden. Van de 8 patiënten zonder een geïmplanteerd ruggenmergstimulatiesysteem scoorden 6 patiënten slechter dan ‘verbeterd’, terwijl 2 patiënten respectievelijk ‘verbeterd’ en ‘veel verbeterd’ scoorden. Succes aan het einde van de follow-upperiode hield niet significant verband met leeftijd, geslacht, ziekteduur, aangedane locatie of uitgangs-VAS-score.

Beschouwing
Hoewel ruggenmergstimulatie al sinds 1967 wordt toegepast bij de behandeling van chronische pijn,5 werden slechts 3 onderzoeken gepubliceerd over het klinische effect bij posttraumatische dystrofie.8 9 14 Nog afgezien van het feit of ze methodologische tekortkomingen hebben, zijn deze onderzoeken moeilijk te interpreteren, omdat alleen succesvol behandelde patiënten worden beschreven. Om die reden analyseerden wij retrospectief alle opeenvolgende patiënten met posttraumatische dystrofie die sinds 1991 op onze afdeling werden behandeld met ruggenmergstimulatie en niet alleen patiënten die positief op proefstimulatie reageerden. Pijnintensiteit werd prospectief gemeten, globaal effect van de behandeling retrospectief. In het onderzoek was proefstimulatie bij 18 van de 23 patiënten succesvol (78%), welk resultaat in overeenstemming is met eerdere bevindingen. Uiteindelijk verdween bij 3 van de 18 patiënten het effect en werd het stimulatiesysteem weer verwijderd. Aan het einde van de follow-upperiode hadden 15 van de 23 patiënten een geïmplanteerd systeem en werd bij 13 (57%) de behandeling als succesvol beschouwd (globaal effect tenminste ‘verbeterd’).

In een voorgaand onderzoek rapporteerde men een vergelijkbaar succespercentage, terwijl vergelijking met de andere onderzoeken moeilijk is, omdat hierin de patiëntenselectie niet wordt beschreven.8 14 De gemiddelde VAS-score bij 15 patiënten met een geïmplanteerd systeem aan het einde van de follow-up daalde na 1 maand van 7,9 naar 4,2, maar was aan het einde van de follow-upperiode 5,4. Het is onduidelijk of deze latere pijntoename een aanwijzing is voor een kortetermijnplacebo- effect of juist wijst op een afnemend ruggenmergstimulatie- effect door spinale ‘gewenning’ of epidurale fibrose. De beoordeling door patiënten van hun toestand voor en na behandeling wordt behalve door de ruggenmergstimulatie ook beïnvloed door het natuurlijke ziektebeloop. Dit kan verklaren dat 2 patiënten, bij wie ruggenmergstimulatie mislukte, toch ‘verbeterd’ en ‘veel verbeterd’ scoorden. Van de andere kant impliceert het dat de toestand van enkele succesvol behandelde patiënten ook zonder ruggenmergstimulatie zou zijn verbeterd. Vier patiënten scoorden tenminste ‘verbeterd’, hoewel de pijn was toegenomen of nauwelijks was verminderd. Twee andere patiënten scoorden ‘verslechterd’, hoewel de pijn was afgenomen. Het feit dat globaal effect en pijnscores maar matig correleren onderstreept de behoefte aan een prospectief onderzoek, dat ruggenmergstimulatie evalueert bij toepassing voor een onstabiele aandoening als posttraumatische dystrofie. Hoewel de functionele status niet prospectief werd gemeten, willen wij toch globale effecten noemen. Twee patiënten die bij aanvang rolstoelafhankelijk waren en 2 patiënten die krukken nodig hadden, waren aan het einde van de follow-up in staat om te lopen zonder hulpmiddel; 3 patiënten die aanvankelijk geen handfunctie meer hadden, konden aan het einde van het onderzoek hun hand weer gebruiken en bijvoorbeeld autorijden. Het ruggenmergstimulatiesysteem gaf daarmee een functieverbetering bij 4 van de 13 patiënten (31%) met een aangedaan been en bij 3 van de 10 patiënten (30%) met een aangedane arm.

Onderzoek naar het effect van ruggenmergstimulatie bij posttraumatische dystrofie wordt door een aantal factoren belemmerd. Ten eerste is posttraumatische dystrofie niet objectiveerbaar; de diagnose is gebaseerd op klinische criteria. Alle bestudeerde patiënten voldeden aan de genoemde diagnostische criteria en hadden ernstige pijn, blijkend uit een VAS-score van tenminste 6. Ten tweede kunnen onderzoeken naar het effect van ruggenmergstimulatie niet geblindeerd worden vanwege de waarneembare paresthesieën. Evengoed moeten resultaten van dit onderzoek worden geïnterpreteerd met de wetenschap dat een controlegroep ontbrak. Ten derde kan effect op pijn alleen met subjectieve maten worden gemeten, hetgeen het onderscheid tussen behandeleffect en placebo-effect bemoeilijkt. Door alle patiënten te beoordelen in plaats van alleen patiënten met succesvolle proefstimulatie werd dit probleem verkleind. Bij 10 van de 23 patiënten moest de behandeling als mislukt worden beschouwd. Wij menen dat deze patiënten zeer belangrijk zijn voor de evaluatie van een dure en zware therapie voor een niet-levensbedreigende aandoening. In voorgaande onderzoeken werden patiënten bij wie ruggenmergstimulatie mislukte niet geïncludeerd. Het huidige onderzoek laat zien dat de gemiddelde pijnintensiteit bij deze patiënten niet veranderde gedurende een gemiddelde follow-up van 32 maanden. Dit is een belangrijke observatie, die aangeeft dat, los van het resultaat, ruggenmergstimulatie het verloop van posttraumatische dystrofie niet nadelig beïnvloedt. Complicaties traden op bij 9 van de 23 patiënten (39%); bij 2 patiënten moest vanwege een complicatie het ruggenmergstimulatiesysteem worden verwijderd (9%). Uit grotere onderzoeken is bekend dat bij 5-15% van de patiënten complicaties leiden tot verwijdering van het stimulatiesysteem.15 16 Technische stoornissen vormen een aanzienlijk deel van de problemen. In ons onderzoek werden deze bij 5 van de 23 patiënten geregistreerd (22%). Waar sommige complicaties (defecte pulsgenerator; verbroken contact met pulsgenerator) als toevallig kunnen worden beschouwd, lijken de risico’s op verschuiving van of breuken in de elektroden nauw verbonden met de behandeling. Hoewel complicaties het behandeleffect en de patiënt benadelen, en kosten genereren, leiden ze zelden tot permanente neurologische schade. De relatief hoge kans op complicaties moet daarom duidelijk worden besproken met de toekomstige patiënt, maar hoeft geen reden te zijn om van behandeling af te zien.

conclusie
Ruggenmergstimulatie was effectief bij de meeste behandelde patiënten met chronische posttraumatische dystrofie. Om de klinische effectiviteit van ruggenmergstimulatie bij dergelijke patiënten aan te tonen is een prospectief gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep vereist. Momenteel wordt een dergelijk onderzoek in het ziekenhuis verricht, waarbij het effect van ruggenmergstimulatie wordt gemeten op pijnintensiteit, functioneren en kwaliteit van leven.

De ‘blackbox’ van een onbegrepen aandoening

Rode gezwollen ledematen die warm of koud aanvoelen, een dof gevoel, niet goed kunnen bewegen en vooral pijn. Dat zijn de symptomen van posttraumatische dystrofie (PD). In het onderzoeksverband TREND werken allerlei wetenschappers samen om de 'black box' van deze onbegrepen aandoening te openen. Zo benaderen werktuigbouwkundigen van de TU Delft de neurologisch oorzaak van de ziekte vanuit de meet- en regeltechniek. Ze ontwikkelden drie testopstellingen waarmee ze bij individuele PD patiënten kunnen vaststellen wat ze mankeren in het centrale zenuwstelsel. In samenwerking met de Amerikaanse neuroloog David Bashor hebben de Delftenaren voor het eerst een Biologisch Neuraal Netwerk model met 2300 neuronen gekoppeld aan een spier-skeletmodel. Door in het model een specifieke verbinding tussen twee typen neuronen te blokkeren, konden de motorische symptomen van de PD patiënten worden gesimuleerd. Samen met medici uit vijf academische ziekenhuizen zijn ze nu op zoek naar de onderliggende oorzaak van het ziektebeeld, dat ook andere symptomen als pijn, huidafwijkingen, maag-darm klachten, kan verklaren.

Mensen met posttraumatische dystrofie hebben veel pijn, vooral in hun handen en voeten. ‘Deze vorm van dystrofie ontstaat door een abnormale reactie van het lichaam op bijvoorbeeld een verstuiking of een snijwondje (posttrauma- tisch)’, zegt dr. Frank Huygen, anesthesioloog en hoofd van het Pijncentrum van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. ‘Door deze overreactie raakt het weefsel van de hand of de voet beschadigd met als gevolg pijn, dof gevoel, verkleuring en zwelling.’ Verder kan volgens Huygen door het constante pijnsignaal van bijvoorbeeld de hand naar het ruggenmerg, het ruggenmerg overgevoelig raken. Dan gaat het ruggenmerg zelf de pijnsignalen doorgeven ongeacht het signaal van de hand. Door deze overgevoeligheid van het ruggenmerg kan ook in andere delen van het lichaam dystrofie ontstaan. Naast pijn spelen allerlei bewegingsproblemen een rol bij pd: een gevoel van zwakte in de hand en arm of het verkrampen van bijvoorbeeld de hand tot een klauwstand, dystonie genaamd. Ook ongecontroleerd trillen en trekbewe- gingen zijn mogelijk. Volgens de Nederlandse Vereniging van Posttraumatische Dystrofie Patiënten krijgen jaarlijks 8.000 mensen deze aandoening en zijn er ten minste 20.000 chronische pd-patiënten. De meeste patiënten ontwikkelen het ziektebeeld als gevolg van een letsel. In de literatuur worden overigens wel 72 verschillende aandoeningen genoemd die dezelfde symptomen laten zien. Dat is de reden dat het medisch wordt geduid als een syndroom. Het complex aan symptomen staat sinds enige tijd bekend als Complex Regionaal Pijnsyndroom (crps). Cytokines ‘De ziekte is ernstig invaliderend’ zegt Huygen, ‘en er is geen concrete behandeling voor handen omdat pd nog niet goed begrepen wordt.

Tijd dus om dit syndroom grondig te onderzoeken’ Huygen promoveerde in 2004 aan het Erasmus Medisch Centrum op onderzoek naar de rol van cytokines (signaalstoffen in het lichaam) en de ontsteking van het weefsel van de handen voeten als gevolg van pd. Hij toonde aan dat patiënten te veel signaalvloeistof interleukine-6 en Tumer Necrose Factor α aanmaken, terwijl dat niet meer nodig is. Interleukines zijn normaal gesproken stoffen die door het lichaam worden aangemaakt om een ontsteking tegen te gaan of juist aan te wakkeren. Maar in het geval van crps is het productiesy-steem ‘op hol geslagen’ waardoor juist een ontsteking ontstaat. Huygen: ‘Uit het vocht van de blaren die ik op de huid van patiënten trok op de plek van de ontsteking, hebben we de overtollige aanwezigheid van inter- leukine-6 en Tumer Necrose Factor α kunnen aantonen.’ De blaren trok Huygen door lokaal de huid vacuüm te trekken waardoor er een blaar ontstond. ‘Dit wetende, hebben we verder gekeken naar een eventuele behandeling met het zogenoemde anti-tnf (Tumor Necrose Factor)’, zegt Huygen. Deze stof, die bijvoorbeeld ook helpt tegen reumatische aandoeningen, blijkt te werken. Er is een duidelijke vermindering van de ontsteking te zien. Nu zijn we bezig om in een grote clinical trial te kijken of we deze patiënten kunnen helpen.’ Delftse inbreng Hoewel het onderzoek van Huygen en anderen veel betekent voor een eventuele behandeling van patiënten, is er nog veel kennis nodig om (eventueel) te komen tot preventie van crps. De onderzoeksacti- viteiten van een multidisciplinair Nederlands team moet een en ander nu verder ontsluieren en oplossen. In het team werken mensen van de TU Delft, Leids Universitair Medisch Centrum, Erasmus mc, vu Medisch Centrum, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Universiteit Utrecht en bedrijven als Noldus it en fcs Control Systems samen. Als naam voor het nieuwe onderzoeksconsortium is gekozen voor trend (Trauma Related Neuronal Dysfunction). Bij trend werkt iedereen vanuit zijn eigen discipline aan het probleem. In Leiden is men bijvoorbeeld op zoek naar de genen die bij deze aandoening zijn betrokken. De Technische Universiteit Delft helpt bij de ontwikkeling van nieuwe meetinstrumenten om de symptomen van deze patiënten kwantitatief te kunnen vastleggen. Aan het emc doet men zoals gezegd onderzoek naar de biochemische werking van de aandoening. Het trend-onderzoek aan de TU Delft, onder leiding van prof.dr. Frans van der Helm, is vooral gericht op het ontwikkelen van diagnostische instrumenten. Maar het onderzoek geeft echter ook meer inzicht in het ontstaan van de ziekte en hoe deze te verhelpen is. Men richt zich daarbij vooral op dystonie, de kramptoestand van de hand of arm. Kennis van meet- en regeltechniek blijkt namelijk uitermate nuttig voor begrip van dystonie.
Van der Helm en zijn groep werken al geruime tijd aan het onderzoek van het menselijk bewegingsapparaat. De groep heeft bijvoorbeeld het Delfts Schouder- en ElleboogModel ontwikkeld. Uit dit model bleek dat de geneeskunde sinds 1900 een verkeerd beeld had van het schoudermechanisme.

Van der Helm: ‘De schouder, het samenstel van bovenarm, schouderblad en sleutelbeen, kan complexe bewegingen uitvoeren met behulp van een groot aantal spieren. Door de hoge mate van complexiteit van dit gewricht hebben we pas sinds kort enig inzicht in de werking van het schoudergewricht. Deze kennis komt ons goed van pas bij de verbetering van diagnose en behandeling van schouderklachten en onderzoek naar bijvoorbeeld rolstoelvoortbeweging en het ontwerp van schouderprothesen.’ Reflexen Van der Helm en zijn onderzoekers Erwin de Vlugt en Alfred Schouten (die beide vorig jaar zijn gepromoveerd) zijn in het bijzonder geïnteresseerd in reflexen van spieren. Vlugt en Schouten zijn nu als postdocs actief binnen trend en onderzoeken reflexen in samenhang met pd. Reflexbanen in het menselijk lichaam lopen via het ruggenmerg en worden niet ‘doorgeschakeld’ naar de hersenen, waar een beweging bewust kan worden gestuurd. Een bekende reflex is het snel terugtrekken van de hand wanneer men de vingers brandt. Het signaal van de te hoge warmte wordt gevoeld via de vinger en direct worden de spieren in de arm aangespannen via het ruggenmerg om de hand terug te trekken om verdere verbranding van de vinger te voorkomen. Reflexbanen maken deel uit van het neuromusculaire systeem van de mens. De spieren zelf bevatten de zogenoemde proprio-receptoren. Deze sensoren in de spier geven informatie door aan het centrale zenuwstelsel over de stand van de spieren, maar ook over de contractiesnelheid, de snelheid waarmee de spieren samentrekken en de spierkracht waarmee dat gebeurt. Daardoor kun je nauwkeuriger bewegen en bijvoorbeeld een boormachine op zijn plaats houden, ondanks de verstorende krachten van de draaiende boor. Wanneer je de boor bewust zou willen corrigeren, zou je altijd te laat zijn. Doordat het lichaam gebruik maakt van de onbewuste, snelle reflexen kunnen mensen de verstoringen wegregelen. ‘Alle invloeden samen vormen een zeer interessant regeltechnisch systeem’, zegt Van der Helm. ‘Je zou als ik uitga van mijn eigen praktijk, de werktuigbouwkunde, bijvoorbeeld ook geen robot ontwikkelen zonder terugkoppeling met sensoren en een regelaar. Ook in een robot zijn er ‘reflexbanen’ die feedback geven over de bewegingen en met name over de verstoringen van deze bewegingen. Het technisch model de robot, kan dus uiteindelijk ook weer dienen als testcase voor de menselijke situatie.’

Demping
Afgezien van de werking van de reflexbanen, worden veel verstoringen op de hand ook opgevangen door de stijfheid van het bot en het weefsel. Van der Helm: ‘Dit kun je meer zien als de intrinsieke waarden, de dynamische mechanische eigenschappen, van de hand en de arm. Het gaat dan om parameters als de massa van de arm, de demping door het weefsel en de stijfheid van de spieren. De manier waarop de reflexen gemoduleerd worden, hangt voor een deel van deze set van parameters af.’ In een wetenschappelijk artikel voor het Journal of Neuroscience Methods toont Van der Helm verder aan dat ook zaken als frequentie van de verstoringen een rol spelen in de manier waarop reflexen worden aangepast om de verstoringen zo veel mogelijk te neutraliseren. In het artikel spreken de Delftse onderzoekers over verstoringen met een (relatief) hoge frequentie en met een (relatief) lage frequentie.
De onderzoekers hebben bij reflexbewegingen dus te maken met drie factoren: de aard van de verstoringen van de arm (zoals de frequentie), de intrinsieke eigenschappen (zoals de massa, de stijfheid en de demping van de spieren) van de hand en de arm, en de werking van de reflexbanen. Van der Helm: ‘Dat betekent dus dat we het hebben over regelen en meten op meerdere niveaus. Dat is op zich niet iets nieuws voor meet-en regeltechniek op zich, maar wel als we deze kennis gebruiken om te achterhalen hoe dystonie als het gevolg van pd ontstaat. Welke neuronen en dus welke spieren worden aangestuurd waardoor de klauwstand van bijvoorbeeld de hand ontstaat?’ Licht Van der Helm en zijn medewerkers proberen inzicht te krijgen in dit ingewikkelde samenspel van factoren met een meetopstelling waarbij de armbewegingen van proefpersonen (mét of zonder aandoening) gedetailleerd in kaart worden gebracht.

De opstelling bestaat uit een hydraulische actuator die een zuiger aandrijft waar een handvat aan vast zit. De proefpersoon zit op een stoel en pakt het handvat beet. Daarbij ligt de onderarm in één horizontale lijn met de bewegingsrichting van de zuiger en het handvat. De kracht die de proefpersoon uitoefent op het handvat wordt gemeten, en door een zeer snel regelcircuit wordt berekend welke positie daarbij hoort. Vervolgens wordt er een willekeurig variërende druk (verstoring) op de zuiger en dus op het handvat gezet, die door de proefpersoon aanvoelen als krachtverstoringen, te vergelijken met een paraplu die je in de wind wil vasthouden. Aan de proefpersonen wordt vervolgens gevraagd om het handvat zoveel mogelijk in de uitgangspositie te houden, dus stil te houden. De proefpersonen spannen dan al hun spieren aan om de arm te verstijven (co-contractie), maar zullen ook onbewust hun reflexen gaan gebruiken, waardoor de beweging van het handvat wordt tegengewerkt. De kracht die de proefpersonen hiervoor uit moeten oefenen en de positie van het handvat worden continu vastgelegd, evenals de uitgeoefende druk vanuit de actuator.

In een ander experiment wordt aan de deelnemers juist gevraagd om hun arm ontspannen te houden en mee te laten gaan met de opgelegde verstoringen. Dit hele systeem is te modelleren als een massa-veersysteem met demping, waarbij de reflexen werken als een soort veren en dempers met een tijdvertraging als gevolg van het transport van de signalen langs de zenuwen. Dit model is zeer goed te analyseren vanuit de inzichten van de meet- en regeltechniek. Het hier beschreven meetproces wordt verder aangevuld met het maken van emg’s (elektromyografie) van proefpersonen tijdens het stilhouden van het handvat. Hiermee wordt de (elektrische) spieractiviteit bij verschillende belastingen in kaart gebracht. Door al deze gegevens, die bovendien zijn verkregen bij verschillende verstoringsfrequenties, te combineren en te analyseren met methodes uit de meet- en regeltechniek, kan Van der Helm de invloed van de verschillende reflexbanen en die van de intrinsieke eigenschappen van de arm van elkaar scheiden en in kaart brengen. Ook de invloed van de proprio-receptoren kan er mee worden verduidelijkt. De Delftse groep werktuigbouwers is de eerste in de wereld die in staat is om kwantitatieve gegevens te meten van zowel de positie-, snelheids- als krachtterugkoppelbanen van de armreflex. Omdat de sterkte van de reflexen door de interneuronen (tussenschakelstations) in het centrale zenuwstelsel wordt geregeld, wordt bovendien inzicht verkregen in het functioneren van het centrale zenuwstelsel. In nauwe samenwerking met de afdelingen Neurologie en Revalidatie van het Leids Universitair Medisch Centrum wordt er ook onderzoek gedaan naar patiënten met neurologische afwijkingen, zoals hersenbloedingen en de ziekte van Parkinson.

ARMANDA
Met de kennis die Van der Helm met dergelijk onderzoek heeft opgedaan, is hij onder meer in staat te bepalen welke spierbewegingen er binnen een bepaalde reflexbaan worden gestimuleerd en welke geremd. Het blijkt bijvoorbeeld aan de hand van metingen aan verstoringen van de beweging dat er bij dystonie als gevolg van pd overregulatie in de reflexbaan van de spier plaatsvindt. De reflexsterkte bepaalt de mate van spieractivatie als gevolg van een verstoring, b.v. plotselinge rek van een spier. Een grote reflexsterkte leidt tot een heftige reactie, een kleine reflexsterkte leidt nauwelijks tot spieractivatie. De reflexsterkte wordt bepaald door signalen uit de hersenen, die interneuronen in het ruggenmerg ongevoeliger maken. Als deze signalen uit de hersenen wegvallen, worden de interneuronen overgevoelig en ontstaan er heftige reflexen, waardoor de spier verkrampt raakt en helemaal niet meer beweegt.

Recent heeft de groep van Van der Helm een nieuw, uitgebreider en verbeterd meetapparaat (armanda) in gebruik genomen dat zelf is ontworpen. Daarmee is de groep nog beter in staat om de reflexbanen te onderzoeken. armanda is bijvoorbeeld geschikt om complexere bewegingen van de schouder, elleboog en pols tegelijkertijd te simuleren en te analyseren. Erwin de Vlugt heeft in zijn proefschrift aangetoond dat met geavanceerde wiskundige methoden het mogelijk is om de reflexen van de mono articulaire schouder-, elleboog en polsspieren, maar ook van de bi-articulaire spieren die over de schouder-elleboog en elleboog-pols lopen van elkaar te onderscheiden. Dit biedt veel inzicht in de onderlinge coördinatie van spieren. Met armanda kunnen in de toekomst ook de reflexen tijdens bewegingen gemeten worden, waarvan je kunt leren hoe snel mensen kunnen omschakelen van houding naar beweging.

Het is bijvoorbeeld bekend dat mensen met Parkinson daar veel moeite mee hebben. Gat met clinici Reflexen worden behoorlijk ingewikkeld gereguleerd in het menselijk lichaam. Van der Helm: ‘En zelfs artsen hebben weinig kijk op wat er nu eigenlijk precies gebeurt wanneer de reflexen ontsporen. Ze kijken vooral naar de symptomen zonder zich af te vragen wat er nu werkelijk gebeurt. Ik ben tijdens een aantal bijeenkomsten met medici maar gewoon eens gaan doorvragen en toen bleek dat zij ook niet weten hoe een aantal reflexen in het menselijk lichaam werkt. Dat kun je alleen onderzoeken door gebruik te maken van regeltechnische methoden en inzichten.’ Het onderzoek van de TU Delft binnen het trend-project is daarom van essentieel belang om het gat tussen klinische en regeltechnische kennis te dichten. Pas als men goed door heeft wat een reflexbaan precies is en doet, is het mogelijk om daar ook gericht een behandeling voor te starten. Maar dit is nog niet voldoende voor genezing van de pd-patiënt. Het inzicht van alle trend-onderzoekers samen, meet- en regeltechniek, biochemie, genetica en anderen zal uiteindelijk bijdragen aan een adequate behandeling van pd en mogelijk preventie van pd. Het einde dus aan een syndroom.

Criteria voor CRPS I

1. Het complex regionaal pijnsyndroom type 1 oftewel posttraumatische dystrofie ontstaat na een uitlokkende schadelijke gebeurtenis.

2. Er treedt spontane pijn of allodynie/hyperalgesie op die niet beperkt blijft tot het verzorgingsgebied van een perifere zenuw en die disproportioneel is gezien de uitlokkende gebeurtenis.

3. Er is bewijs (geweest) van oedeem, abnormale huiddoorbloeding of abnormale sudomotore activiteit in het gebied van de pijn.

4. Deze diagnose kan niet worden gesteld indien er andere aandoeningen aanwezig zijn die de mate van pijn en disfunctie kunnen verklaren.

Criteria opgesteld door de International Association for the Study of Pain (IASP)

Complex Regional Pain Syndrome / Macedonische therapie

Terminologie
Omdat het pathofysiologische mechanisme van CRPS nog onduidelijk is werden verschillende termen gebruikt voor dezelfde aandoening. De International Association for the Study of Pain (IASP) heeft daarom een overkoepelende term bedacht, het ‘Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)’. Er zijn twee typen CRPS, type I is het vroegere posttraumatische dystrofie, waar ik het met name over heb. Terwijl er van CRPS type II wordt gesproken bij duidelijk aantoonbaar zenuwletsel (vroeger causalgie).

Wat is CRPS (type I)
Het is een erg pijnlijke- en vaak invaliderende aandoening die doorgaans ontstaat na een botbreuk, een operatie of een ander lichamelijk trauma. Het mechanisme achter het ontstaan van de aandoening is nog onduidelijk en daarmee ook de behandeling. In Nederland hebben een aantal wetenschappelijke instellingen de handen in elkaar geslagen om deze aandoening te onderzoeken. Trend heet dit onderzoek, wat staat voor Trauma RElated Neuronal Dysfunction. Om uiteindelijk tot effectieve therapieën bij CRPS te komen, is het nodig meer te weten over de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van de aandoening. Voorlopig gaan de onderzoekers ervan uit dat twee mechanismen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan. 1. neuronale inflammatie, dat wil zeggen een ontstekingsproces in de zenuwen. 2. centrale sensitisatie, het fenomeen dat aanhoudende acute pijn na verloop van tijd leidt tot chronische pijn. Hierbij is de oorspronkelijke pijnprikkel niet langer de uitlokkende factor is. Naast dit onderzoek is er ook de Macedonische therapie welke zeer goede (meetbare) resultaten heeft opgeleverd. Hierover heb ik een eenvoudig artikel op internet gevonden wat is bijgevoegd.

De drie fases van CRPS
Er zijn een aantal fases met hun kenmerken te onderscheiden

De acute (ontsteking) fase
- brandende pijn (dolor);
- toegenomen doorbloeding, waardoor een hogere temperatuur (calor);
- kleurverandering, meestal roodheid (rubor);
- lokaal, zacht, sponsachtig oedeem (tumor);
- bewegingsbeperking (functio laesa);
- versnelde haar- en nagelgroei;
- droge, klamme huid;
- aderen op de extremiteit zijn niet meer zichtbaar;

Subacute (proliferatie) fase
Na twee tot drie maanden gaat het beeld over in de subacute fase
- de brandende pijn blijft (dolor);
- verminderde doorbloeding die tot een lagere temperatuur leidt;
- verminderde haargroei, brokkelige nagels;
- verhoogde zweetvorming (hyperhidrose);
- bleekblauwe kleur;
- oedeem;
- bewegingsbeperking van het hele ledemaat;
- extra gevoeligheid na aanraken, belasten, spontane pijn in rust

De chronische (re modellering) fase
Meestal zes tot negen maanden na het letsel.
- minder brandende pijn dan in de voorafgaande fasen;
- minder temperatuurverschil dan in de voorafgaande fasen;
- dunner worden van de spieren (atrofie);
- gladde, droge glanzende huid met afname van het onderhuidse vetweefsel;
- plaatselijke tot meer uitgebreide botontkalking (osteoporose).

In de praktijk bij CRPS
Vaak worden deze kenmerken gevonden
1. Onverklaarbare diffuse pijn
2. Kleurveranderingen (t.o.v. de andere zijde)
3. Zwelling
4. Temperatuur veranderingen (t.o.v. de andere zijde)
5. Verminderde actieve bewegingsmogelijkheden (AROM)

anamnese
Tijdens het middagje meekijken werd gestart met de anamnese. Het bleek dat het een patiënt betrof met lichte vorm van CRPS, waarvan relatief kort geleden de pols was gezet na een fractuur. De patiënt bleek zelf al verstandig om te gaan met de klachten. Ze vertelde dat ‘de arm eigenlijk als ‘vreemd’ voelde, maar dat ze tegen zichzelf zei dat deze ‘er toch ook bij hoorde’. En dat ze de arm daarom maar een beetje ‘verwende’, door deze te prikkelen middels wrijven, bewegen in een warm badje, en door passief de mobiliteit te vergroten. Tot slot werd de VAS score bepaald in rust en direct na uitvoeren van de oefeningen thuis. inspectie Gekeken werd naar het al of niet aanwezig zijn van: tumor, dolor, calor, rubor en functio laesa. Deze bleken alle aanwezig, behalve de calor.

onderzoek
Hyperpathie, hyperesthesie werd gevonden. Dit betreft een overmatige gevoeligheid van de uiteinden van de gevoelszenuwen in de pols, welke een tintelend, irriterend en/ of pijnlijke gewaarwording geven. De oorzaak kan zowel in de huid als centraal gelegen zijn. Ook werd gekeken naar de actieve mobiliteit. De active range of motion was beperkt, vooral de suppinatie, palmairflexie en dorsaalflexie van de pols. Verder waren ook ulnairdeviatie, radiaaldeviatie, flexie en extensie van MCP, DIP en PIP, en de flexie, extensie, oppositie en repositie van de duim beperkt. Alle meetuitslagen werden genoteerd, om een verbeterde mobiliteit gemakkelijk objectief te kunnen vergelijken met eerder verkregen waarden. De passive range of motion was ook beperkt, maar iets beter (hiermee kon progressie worden geboekt w.b.t. verbetering en dan overnemen in de active range of motion).

behandeling
De behandeling bestond uit het toedienen van prikkels en dit betrof dan niet de pijn-contingente benadering, maar juist een functie-contingente benadering. Omdat het een patiënt met CRPS in een vroeg stadium en in zeer lichte mate betrof werd niet zozeer puur de Macedonische therapie toegepast. Bij deze behandeling staat de functiebeperking centraal als maat voor de therapie, en niet de pijn of de pijnbeleving van de patiënt. Natuurlijk wordt er wel respectvol omgegaan met de patiënt. Tijdens de behandeling wordt steeds gekeken/ gemeten of er al progressie wordt geboekt. Achteraf hoorde ik dat er tijdens de behandeling van CRPS soms rubor zichtbaar verminderd.

informeren
Tijdens de behandeling werd uitgelegd dat het goed was de pols weer zoveel mogelijk functioneel te gebruiken en te prikkelen. De corticale schors is bij deze aandoening namelijk in zekere mate het aangedane lichaamsdeel ‘vergeten’. Het is geminimaliseerd in de hersenen. Waar alle ledematen vertegenwoordigd zijn in de homunculus is de aangedane ledemaat sterk ‘geslonken’. Door extra prikkels toe te dienen middels wrijven, actief en passief mobiliseren worden er weer neurologische relaties gelegd tussen de hersenen en het aangedane lichaamsdeel. Alle extra prikkels die worden aangeboden stimuleren de hersenschors dan om de homunculus weer te herstellen.

Rijgevaarlijke geneesmiddelen

Inleiding
Het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) is een Zelfstandig Bestuursorgaan (ZBO) dat door de overheid is aangewezen om bepaalde wettelijke taken uit te voeren. Het CBR is zelf geen overheid, maar een stichting die zijn eigen inkomsten genereert uit door de Minister van Verkeer en Waterstaat goedgekeurde tarieven. Het CBR is vooral bekend vanwege het toetsen van de rijvaardigheid: het rijexamen. Daarnaast beoordeelt de afdeling Medische Zaken van het CBR sinds 1951 de rijgeschiktheid: de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorvoertuigen. Bij gebleken geschiktheid geeft het CBR de zogenoemde Verklaring van geschiktheid af. De aanvraag voor deze verklaring geschiedt door het insturen van een formulier Eigen verklaring.

De Eigen verklaring is een door de aanvrager in te vullen vragenlijst over voor het verkeer relevante aandoeningen, zo nodig aangevuld met het Geneeskundig verslag dat door een arts moet worden ingevuld. Het formulier Eigen verklaring is te koop op het gemeentehuis (prijs 2009: € 20,45). Het Geneeskundig verslag, het verslag van een kleine ‘screening’ voor het rijbewijs door een arts, is nodig voor personen:
• Waar het rijbewijs afloopt op of na de dag waarop zij 70 worden (periodiek keuring
van ouderen).
• Die een aanvraag doen voor een rijbewijs van groep 2, vrachtwagen en bus
(periodieke keuring van beroepschauffeurs).
Rijvaardigheid en rijgeschiktheid zijn verschillende begrippen. Rijvaardigheid wordt aangeleerd en vervolgens getoetst op het theorie-examen en praktijkexamen. Rijgeschiktheid betreft de lichamelijke en/of geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorvoertuigen. Beide begrippen zijn echter nauw met elkaar verbonden zijn. Een verminderde geschiktheid, door bijvoorbeeld een verminderd gezichtsvermogen of een beperkt gebruik van armen of benen, zal de rijvaardigheid negatief beïnvloeden. Daarnaast kunnen extra aangeleerde vaardigheden (bijvoorbeeld kijkstrategieën) een verminderde rijgeschiktheid bij gezichtsvelduitval compenseren.

**********************************************************************************
*) R. A. Bredewoud studeerde in 1991 af als arts aan de Rijksuniversiteit Leiden en is sinds 1997 hoofd van de afdeling Medische Zaken van het CBR te Rijswijk. Correspondentie: Postbus 3014, 2280 GA Rijswijk.
**********************************************************************************

Invloed op de rijvaardigheid
Bij het effect van geneesmiddelen op het rijgedrag wordt traditioneel gesproken van het beïnvloeden van de rijvaardigheid. Hoewel het daarbij dus eigenlijk gaat om een probleem van de rijgeschiktheid, met een indirect effect op de rijvaardigheid, zal voor de duidelijkheid in het vervolg hiervan gesproken worden van invloed op de rijvaardigheid. Of rijgevaarlijke geneesmiddelen. Uit meerdere onderzoeken en publicaties is intussen wel gebleken dat bepaalde geneesmiddelen een negatieve invloed op de rijvaardigheid hebben. Dat gaat voornamelijk op voor middelen die een dempende of stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel hebben. Maar ook geneesmiddelen die als bijwerking wazig zien, ernstige duizelingen of plotselinge slaapaanvallen hebben, kunnen de rijvaardigheid beïnvloeden. Vast staat wel dat het effect op de rijvaardigheid van geneesmiddelen niet zo algemeen aanvaard is als dat van alcohol. Daarover bestaat sinds de publicaties van Borkenstein eigenlijk geen discussie meer. Hij toonde aan dat het relatieve risico (RR) op een verkeersongeval bij een bloedalcoholpromillage tussen 0,5 en 0,8 al meer is dan 2 is en exponentieel stijgt bij toenemende alcoholpromillages tot een RR van minstens 20 bij 1,5 promille.

Dilemma
In tegenstelling tot genotmiddelen als alcohol en drugs worden geneesmiddelen meestal gebruikt in het kader van een noodzakelijke behandeling (geneesmiddelenmisbruik daarvan uitgezonderd). Dat maakt dat er bij het geven van een oordeel over de wenselijkheid van de gebruikte geneesmiddelen in het verkeer een dilemma ontstaat: wat is erger het middel of de kwaal? Soms is het antwoord hierop vrij duidelijk, bijvoorbeeld voor anti-epileptica waarvan de Gezondheidsraad in 1994 al schreef: “De aandoening waarbij deze middelen worden toegepast vormt een meer wezenlijk probleem dan het geneesmiddel zelf”. Aan de ander kant zijn er toch ook anti-epileptica die zeker bij de start van de behandeling de rijvaardigheid sterk negatief beïnvloeden, bijvoorbeeld fenobarbital. Interessant in dit verband is de dissertatie van Judy Veldhuizen uit 2005. Zij toonde aan dat personen met chronische pijn slechter autorijden dan mensen zonder pijn. Als patiënten met chronische neuropatische pijn vervolgens met 25 mg amitriptyline werden behandeld, verslechterde hun rijvaardigheid significant. Echter na twee weken gebruik van het middel werd geen verslechterde rijvaardigheid meer gevonden ten opzichte van placebo. Voor de meest voorgeschreven rijgevaarlijke geneesmiddelen, de slaapmiddelen en kalmeringsmiddelen, is dat helaas niet zo duidelijk. Toen het dagblad Trouw enige jaren geleden naar aanleiding van de Internationale dag voor de Geestelijke Gezondheidszorg een artikel plaatste met de kop “Ouderen slikken zich suf”, werd de dag daarop in hetzelfde dagblad gereageerd door prof. Dr. S. Thomas, hoogleraar huisartsgeneeskunde te Rotterdam, onder de kop: “Laat ouderen toch lekker slikken”. Nu is deze laatste opmerking vanuit het perspectief van de verkeersveiligheid alleen te verdedigen als tijdens de behandeling wordt afgezien van het besturen van motorvoertuigen. Tenslotte is uit een Nederlands onderzoek gebleken dat gebruikers van benzodiazepinen een 1,5 maal zo grote kans op een verkeersongeval hebben, terwijl een recentere studie spreekt van een relatief risico van 5 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,82 – 14,04). Een recente berekening toont aan dat er in 2006 in het verkeer ruim 70 doden vielen en 1600 mensen werden opgenomen in het ziekenhuis ten gevolge van rijgevaarlijke geneesmiddelen.

De keus tussen “slikken of autorijden” wordt vanwege de behoefte aan mobiliteit niet zo vaak gemaakt en dan is het dilemma rond middel en kwaal niet eenvoudig op te lossen. Uit een recent onderzoek van NIVEL komt het beeld naar voren dat gebruikers van rijgevaarlijke geneesmiddelen hun rijgedrag nauwelijks veranderen naar aanleiding van hun geneesmiddelengebruik. Een mogelijke uitweg uit dit dilemma biedt het voorschrijven en gebruik van minder rijgevaarlijke alternatieven. Een nieuw probleem is dan weer dat het rijveilige alternatief soms duurder is dan de standaardmedicatie en mogelijk niet of slechts gedeeltelijk wordt vergoed door de zorgverzekeraar. En ook niet onbelangrijk is het feit dat bij voorschrijvers vaak niet bekend is welk middel een rijveiliger alternatief is. Dat er wel degelijk een keuze voor rijveiliger middelen mogelijk is bleek uit de dissertatie van M.W. van Laar in 2001. Zij toonde aan dat nieuwe kalmeringsmiddelen en antidepressiva op het gebied van de negatieve beïnvloeding van cognitieve en motorische functies doorgaans een verbetering zijn ten opzichte van de klassieke medicatie.

Beoordeling rijgeschiktheid
De aanvraag van een door het CBR afgegeven Verklaring van geschiktheid is in Nederland voor het personenautorijbewijs alleen wettelijk verplicht bij het aanvragen van een rijexamen en bij vernieuwing van het rijbewijs na de 70e verjaardag. Voor vrachtwagen- en busrijbewijzen geldt sinds 1 januari 2005 een periodieke keuring om de 10 jaar. Op bovengenoemde momenten kan het CBR geconfronteerd worden met het gebruik van geneesmiddelen die de rijvaardigheid negatief beïnvloeden. In 2007 vermelden ruim 9.300 aanvragers van een Verklaring van geschiktheid dat zij rijgevaarlijke geneesmiddelen gebruikten op een totaal van 336.000 aanvragen. In de groep 70 plussers die verplicht elke vijf jaar gekeurd worden waren dat er 4.600, slechts 3,4% van het totale aantal aanvragen van deze groep. Dat is veel minder dan op grond van het aantal gebruikte geneesmiddelen kan worden verwacht. In 2007 verzocht het CBR ruim 2000 personen om in overleg met hun behandelaar over te gaan op een minder rijgevaarlijk middel. En weigerde het CBR in 157 gevallen de Verklaring van geschiktheid wegens gebruik van een rijgevaarlijk geneesmiddel, dat blijkbaar niet gestopt of vervangen kon worden. De tweede manier waarop het CBR op de hoogte komt van geneesmiddelengebruik is als een bezitter van een geldig rijbewijs zich door het insturen van een Eigen verklaring vrijwillig bij
het CBR meldt, de zogenoemde tussentijdse melding. Deze melding is in Nederland, in tegenstelling tot andere Europese landen zoals Finland, Zweden, België en Engeland, niet echt wettelijk verplicht. Het wordt overgelaten aan het verantwoordelijkheidsbesef van de rijbewijsbezitter (morele plicht). Dat die eigen verantwoordelijkheid wel serieus moet worden genomen blijkt uit een uitspraak van de strafrechter, die een bestuurder met “wegvallingen” wegens epilepsie veroordeelde tot een taakstraf, omdat hij ondanks dat gegeven was blijven autorijden zonder passende maatregelen te nemen en zodoende een ongeval veroorzaakte. Overigens heeft een commissie van de Gezondheidsraad de Minister van Verkeer en Waterstaat ongevraagd geadviseerd een meldingsplicht van relevante medische aandoeningen voor de rijbewijsbezitter in te voeren. Dit werd voornamelijk ingegeven vanwege de grote onduidelijkheid die er nu rond deze materie bestaat bij zowel behandelaar als patiënt, zeker wanneer ook de houding van de verzekeringsmaatschappij daarbij wordt betrokken. De Minister van Verkeer en Waterstaat heeft echter laten weten dat vanwege de moeilijke handhaafbaarheid er (voorlopig) geen meldplicht komt.

Bij de beoordeling van de rijgeschiktheid maakt het CBR gebruik van informatie van (huis)artsen, die een aantekening op de Eigen verklaring plaatsen waaruit de aard en de ernst van de aandoening blijkt die reden was om een of meer vragen met ‘ja’ te beantwoorden. Daarnaast kan het CBR de aanvrager verwijzen naar een medisch specialist. De kosten van dit onderzoek komen voor rekening van de aanvrager. Tenslotte is het mogelijk de aanvrager te onderwerpen aan een zogenaamde rijtest. Dit is geen rijexamen, maar een beoordeling van het veilig en verantwoord besturen van een motorvoertuig door de deskundige praktische rijgeschiktheid van het CBR en is gratis. Wanneer er sprake is van rijgevaarlijke geneesmiddelen zijn alle drie genoemde informatiebronnen van belang. Soms is de informatie van een huisarts voldoende, echter in gevallen van psychiatrische ziektebeelden is meestal ook een keuring door een psychiater noodzakelijk. En in uitzonderingsgevallen kan ook het reactie- en concentratievermogen door middel van de rijtest met een deskundige van het CBR op de openbare weg worden getoetst, onder andere bij met psycho-stimulantia behandelde personen met ADHD (Attention deficit and hyper-activity disorder). Tenslotte is het mogelijk dat de politie bij het CBR melding doet van een rijbewijsbezitter die is aangehouden onder invloed van drogerende stoffen of die zelf heeft aangegeven geneesmiddelen te hebben ingenomen die de rijvaardigheid beïnvloeden. Er volgt daarop een verplicht onderzoek naar de geschiktheid, opgelegd door de divisie Vorderingen van het CBR (de Vorderingsprocedure). Ook een behandelende arts of andere betrouwbare derde kan gebruik maken van de mogelijkheid om een patiënt aan te melden bij het CBR. Er volgt dan ook een Vorderingsprocedure met verplicht onderzoek naar de geschiktheid. Van deze mogelijkheid wordt vanwege het beroepsgeheim slechts sporadisch gebruik gemaakt (een enkele keer per week), maar het is gezien de daarvoor opgestelde vijf KNMG criteria, ontleend aan het Handboek Gezondheidsrecht van Prof. Dr. H.J.J. Leenen, niet helemaal verboden. Aan vier criteria van deze vijf is in geval van vraagtekens rond het rijbewijs wel voldaan, alleen de vraag of de arts in gewetensnood is, kan alleen de arts zelf beantwoorden.

Wettelijke aspecten
Bij het beoordelen van de rijgeschiktheid beoordeelt het CBR in hoeverre de aanvrager voldoet de door de Minister van Verkeer en Waterstaat vastgestelde eisen betreffende de lichamelijke en geestelijke geschiktheid. Deze eisen zijn neergelegd in de bijlage bij de Regeling eisen geschiktheid 2000 en gepubliceerd in de Staatscourant. Basis voor de Regeling eisen geschiktheid 2000 zijn meerdere rapporten van de Gezondheidsraad en andere deskundigen over dit thema. Als Bijlage 1 is hoofdstuk 10 ‘Geneesmiddelen’ van genoemde Regeling opgenomen. Een volledige actuele versie van alle geldende eisen aan de rijgeschiktheid en ook de onderliggende rapporten van deskundigen zijn te downloaden van de website van het CBR (www.cbr.nl). De eisen uit de Regeling eisen geschiktheid 2000 zijn voor het CBR een algemeen verbindend voorschrift, waarvan het CBR niet kan of mag afwijken. Daarover bestaat intussen vaste jurisprudentie, onder andere van de Raad van State.

Voor de lidstaten van de Europese Unie geldt dat nationale eisen aan de rijgeschiktheid moeten voldoen aan de minimumnormen zoals die zijn neergelegd in Annex III van de tweede Europese richtlijn betreffende het rijbewijs [16]. Voor rijgevaarlijke geneesmiddelen staat daar: Rijbewijzen mogen niet worden afgegeven of verlengd indien de aanvrager of bestuurder verslaafd is aan psychotrope stoffen of zonder daaraan verslaafd te zijn die stoffen overmatig gebruikt, ongeacht de categorie van het aangevraagde rijbewijs. Rijbewijzen mogen niet worden afgegeven of verlengd indien de aanvrager of bestuurder regelmatig, in welke vorm dan ook, psychotrope stoffen gebruikt die van nadelige invloed op de rijvaardigheid kunnen zijn, indien dusdanige hoeveelheden worden gebruikt dat het rijgedrag daardoor ongunstig wordt beïnvloed. Hetzelfde geldt voor alle andere geneesmiddelen of geneesmiddelencombinaties die de rijvaardigheid beïnvloeden. Voor het Nederlands strafrecht geldt het volgende. In artikel 8 lid 2 van de Wegenverkeerswet is voor alcohol opgenomen dat het de ervaren bestuurder verboden is een voertuig te besturen met een bloedalcoholpromillage van meer dan 0,5 of ademalcoholgehalte van meer dan 220 microgram per liter. Voor alle andere psychoactieve stoffen geldt onder lid 1 een meer algemene omschrijving:
“Het is een ieder verboden een voertuig te besturen onder zodanige invloed van een stof - waarvan de bestuurder weet of redelijkerwijs moet weten dat het gebruik ervan de rijvaardigheid kan verminderen- dat hij niet tot behoorlijk besturen in staat moet worden geacht”.
Deze algemene formulering leidt zelden tot een veroordeling. Daarom heeft voormalig Minister van Verkeer en Waterstaat Tineke Netelenbos al in 2000 de projectgroep ‘Drugs en geneesmiddelen in het verkeer’ gestart, die wetgeving moest voorbereiden die het gebruik van drugs en rijgevaarlijke geneesmiddelen strafbaar zou stellen. Tot op heden heeft dit echter niet geleid tot enige wijziging van de regelgeving. Minister Karla Peijs (Minister van Verkeer en Waterstaat 2003-2007) heeft aangegeven pas met wettelijke maatregelen te willen komen als er betrouwbare speekseltesters voor drugs of geneesmiddelen op de markt zijn. Het doen van een urinetest langs de weg, zoals dat in het buitenland gebeurt, is voor de Nederlandse agent geen haalbare kaart. Intussen is er door de huidige Minister Eurlings in november 2008 het startsein gegeven voor een ‘pilot’ naar het screenen op drugsgebruik achter het stuur door middel van een speekseltest. Een vergelijkbare test voor bijvoorbeeld benzodiazepinen lijkt echter nog ver weg. De nu beschikbare testen leiden bijvoorbeeld tot een onderschatting van het aantal bestuurders onder invloed van benzodiazepinen (vals negatieven). Voor de aanpak geneesmiddelen in het verkeer is daarom gekozen voor adequate patiëntenvoorlichting en publiekscampagnes, waarvan wel gesteld wordt dat het effect groter zal zijn dan het aanscherpen van de verkeerswetgeving.

Posttraumatische dystrofie (PD)

PD is een bijverschijnsel dat na een letsel of een operatie aan een extremiteit, dat wil zeggen een arm of been, kan ontstaan. Bijvoorbeeld na een polsbreuk of een enkelblessure. De ernst ervan staat los van de ernst van het letsel. Zo kan een klein letsel, bijvoorbeeld een kneuzing van de hand, een ernstige vorm van PD geven. Een zwaar letsel daarentegen, zoals een gecompliceerde enkelbreuk, kan in lichte mate PD tot gevolg hebben. PD is één van de belangrijkste oorzaken van functieverlies en invaliditeit na ongevallen of operaties aan een extremiteit. Niet alleen dat er sprake is van een mate van invaliditeit maar ook en vooral gaat PD altijd gepaard met blijvende pijn. Jaarlijks krijgen 8000 mensen deze complicatie na een letsel. In een enkel geval ontstaat PD spontaan. Het overgrote deel van deze patiënten heeft een grote kans op genezing. Het is dan wel zaak dat de ziekte tijdig wordt herkend. De patiënten die niet direct genezen krijgen te maken met een langdurige en zelfs chronische situatie. PD is een aandoening die in alle leeftijden kan voorkomen. PD komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Posttraumatische dystrofie is in Nederland ook bekend onder de namen Sudeckse Dystrofie (of Atrofie) en Sympathische Reflex Dystrofie.

Het persoonlijke verhaal van Edward Baudoin uit Stein.
Edward is getrouwd en nog niet lang geleden vader geworden van een dochter Bo. Het begon allemaal in 1994. Edward was en is nog werkzaam in de verzekeringsbranche. Zijn specialisatie is pensioenen. Het op hoog niveau beoefenen van de tennissport, zijn drukke baan en overige bezigheden, bezorgden hem op zeker moment klachten aan zijn rechter knie. In 1995 kreeg Edward een kijkoperatie en was daarna 3 maanden uit de running. Na deze ingreep, trad er geen verbetering op; Edward bleef pijn houden en er volgde een tweede operatie aan zijn knie. Het gevolg was, dat hij ditmaal 5 maanden uit de running was. Echter het gewenste herstel bleef uit en er volgde uiteindelijk een derde operatie. Ook nu bleef hij pijn houden en bovendien trad er een complicatie op. Het was toen dat Edward voor het eerst werd geconfronteerd met posttraumatisch dystrofie. Een juiste diagnose vóór deze laatste ingreep had wellicht erger kunnen voorkomen. Nadat de diagnose was gesteld en verder herstel zou uitblijven kreeg Edward te maken met het proces van acceptatie en het optimaliseren van zijn leef- en werksituatie.

Revalidatie.
Van de ene op de andere dag besef je na de diagnose dat je nooit meer de "oude "
zult worden. Je bent een "gehandicapte" en je zult altijd afhankelijk zijn van anderen. Edward heeft echter een geweldig positieve instelling en hij zorgt er altijd voor om alles uit de kast te halen wat er in zit. Zo ook nu, nu hij geconfronteerd wordt met zijn eigen beperkingen. De revalidatie heeft hij zelf aangevraagd en ook gekregen. Het eerste contact verliep niet bepaald soepel. De eerste vraag was of hij auto reed, werd natuurlijk bevestigend beantwoord. Dat kon wel, aldus de revalidatiearts, maar dit moest wel een automaat worden. Edward is grote fan van het merk Alfa. Toentertijd had Alfa nog geen automaat en de eerste domper moest worden geïncasseerd. De tweede vraag betrof de loopbeugel om zonder krukken, kleine stukjes te kunnen lopen. Die moest worden aangemeten. Dan te bedenken dat je net bekend bent met PD en dus nog allerlei verwachtingen koestert die meteen de grond in worden geboord. De derde vraag betrof de rolstoel. De rolstoel deed voor Edward de deur dicht. Dat was iets waar hij psychologisch niet tegen kon; nu had je definitief het stempel "gehandicapte". Iets waar Edward helemaal nog niet aan toe was. Zijn verwerkingsproces moest nog beginnen en hij had zich dan ook geen slechtere start kunnen voorstellen. Het desastreuze van het eerste bezoek aan de revalidatiearts heeft in de loop van de tijd plaats gemaakt voor acceptatie en begrip van zijn situatie. Maar nog steeds heeft Edward zich niet verzoend met de rolstoel en dat ter wille van zijn eigen mobiliteit.

Terrasje pikken.
Voor een rolstoeler niet altijd een vanzelfsprekende zaak. Hoe komt een rolstoeler bijvoorbeeld drie simpele traptreden op? De rolstoel kent gewoon sociale en fysieke blokkades. Daar wordt wel wat aan gedaan, maar er zijn genoeg situaties op te noemen waar de rolstoelgebruiker problemen ondervindt. Wat te denken van het hoogteverschil. Je moet als rolstoelgebruiker altijd omhoog kijken. Ook dit is niet altijd even prettig. Het ontbreekt er in de winkel nog net aan de vraag: "wilt det jungske auch ein schiefke wörsch.".

Werk!
Na de operaties is Edward thuis komen te zitten en werd hij na twee jaar volledig
arbeidsongeschikt verklaard. Doordat zijn werk wegviel en daarmee veel van zijn contacten, zeker vanuit een baan in de verzekeringsbranche, raakte Edward toch wel in een soort isolement. Het is te danken aan zijn eigen doorzettingsvermogen, de prima relatie met zijn oude werkgever, zijn vriendenkring en zijn stevig verankerde relatie met zijn vrouw, dat hij door deze periode heen kwam. Want na een kleine 2 jaar thuis te hebben gezeten voelde Edward de sterke drang om zijn baan weer op te pakken. Weliswaar niet meer volledig, maar in aangepaste vorm. Dat is wonder boven wonder gelukt en Edward werkt nu naar alle tevredenheid weer in de verzekeringsbranche, met, zoals reeds eerder opgemerkt, als specialisatie pensioenen. Hij werkt drie ochtenden in de week. Hij maakt dan de route van Stein naar Sint Odiliënberg.

Edwards positieve levenshouding!
Edward houdt van reizen en zelfs met PD heeft hij menig grote reis gemaakt. Zijn
instelling is altijd, blijf jezelf, ga niet bij de pakken neerzitten en probeer gegeven de situatie er uit te halen wat er inzit. Het is overigens een misverstand te denken dat reizen of een vakantie voor een gehandicapte, zoveel beperkingen kent dat er maar vanaf moet worden gezien. Als je van tevoren goede afspraken maakt is er een heleboel te regelen. Edward heeft veel last van het Nederlandse klimaat; hij past zijn vakantieperiode dan ook aan en gaat met vakantie als het weer hier minder geschikt is voor hem. Bovendien brengt zijn gezinsuitbreiding zoveel positiefs in het hele gezin dat hij vaak zijn eigen pijn, die er overigens altijd is, gewoon vergeet! Edward is voorstander om al het mogelijke ook daadwerkelijk te doen. Immers als je iets nooit hebt geprobeerd, weet je ook niet of het wel dan niet kan! Laat je niet ontmoedigen door buitenstaanders; blijf je eigen regie voeren! En al heb je wel eens een slechte dag, kijk vooruit en ben blij met de dingen die je nog wel kunt.

Informatie.
Er is de Nederlandse vereniging van Posttraumatische Dystrofie Patiënten. De website van deze vereniging is: http://pdver.atcomputing.nl/vereniging.html Bovendien kunt u voor inlichtingen of vragen terecht bij Edward Baudoin Tel. 046 - 4518402.