Posttraumatische dystrofie is een syndroom van neuropathische pijn met een onbekende oorzaak. Het syndroom wordt gekenmerkt door motorische symptomen, sensibele symptomen (brandende pijn, allodynie en hypesthesie) en symptomen van sympathische verstoring (huidkleurveranderingen, oedeem, hyperhidrose en trofische stoornissen in huid en bot van de aangedane extremiteit). De aandoening wordt bijna altijd voorafgegaan door een trauma,1 zodat algemeen wordt aangenomen dat zenuwschade een rol speelt in de pathogenese. Zenuwschade zou leiden tot secundaire veranderingen in de achterhoorn en tot pijnonderhoudende sympathische complicaties.2 Zolang er geen helderheid is over de oorzaak, richt de behandeling zich grotendeels op het reduceren van pijn. Conventionele behandeling van neu-ropathische pijn blijkt echter bij de meeste patiënten met chronische posttraumatische dystrofie ineffectief.
Ruggenmergstimulatie wordt sinds 1967 als pijnbestrijdingstechniek toegepast. Bij deze behandeling wordt een elektrode geplaatst in de epidurale ruimte aan de achterzijde van het ruggenmerg ter hoogte van de zenuwwortels die het pijngebied innerveren. Elektrische stroom van de elektrode wordt waargenomen als paresthesieën, welk gevoel de pijn onderdrukt. Het is onbekend waarom ruggenmergstimulatie pijn onderdrukt, hoewel men aanneemt dat de zogenaamde ‘gate control’- theorie dit mechanisme verklaart (stimulatie van Ab-vezels in de achterhoorn zou leiden tot remming van de werking van C-vezels). De eerste onderzoeken over het effect van ruggenmergstimulatie bij posttraumatische dystrofie waren hoopgevend.
In 1987 is de afdeling Pijnbestrijding van het ziekenhuis begonnen met de toepassing van ruggenmergstimulatie bij patiënten met chronische posttraumatische dystrofie met ernstige pijn die niet reageerde op conventionele therapieën. Om meer inzicht te krijgen in het klinische effect en de mogelijk nadelige consequenties van ruggenmergstimulatie bij posttraumatische dystrofie, verzamelden wij retrospectief de gegevens van alle opeenvolgende patiënten die sinds 1991 op onze afdeling met ruggenmergstimulatie werden behandeld. patiënten en methode.
Patiënten.
Gedurende de periode januari 1991-december 1996 werd bij 23 opeenvolgende patiënten met chronische posttraumatische dystrofie (8 mannen, 15 vrouwen) een (tijdelijke) elektrode voor ruggenmergstimulatie geïmplanteerd. Bij 13 patiënten was een been aangedaan, bij 10 een arm. De gemiddelde leeftijd was 39 jaar (uitersten: 24-54), de gemiddelde ziekteduur 44 maanden (uitersten: 9-179). De diagnose ‘posttraumatische dystrofie’ werd gesteld, indien alle absolute criteria en tenminste 3 van de 9 relatieve criteria van toepassing waren. Deze criteria zijn in overeenstemming met die voor het zogenaamde complexe regionale pijnsyndroom type I van de International Association for the Study of Pain. Bij 14 patiënten werd de posttraumatische dystrofie voorafgegaan door een trauma, bij 7 door een operatie en bij 2 door respectievelijk een infectie en een infuus. Alle patiënten hadden ernstige pijn en waren eerder zonder blijvend succes behandeld met nietsteroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), - opioïden, antidepressiva, anticonvulsiva, b-adrenerge antagonisten en percutane blokkades van sympathische zenuwen (chemisch of thermisch). Van de patiënten hadden 20 fysiotherapie gekregen, 16 hadden transcutane zenuwstimulatie toegepast en 22 patiënten hadden andere behandelingen ondergaan (infusie met mannitol 10%, applicatie van dimethylsulfoxide 50%).
Proefstimulatie.
Voorafgaand aan de implantatie van een definitief systeem werd via een proefstimulatie nagegaan of een ruggenmergstimulatie-elektrode bij de patiënt een gunstig effect had. Implantatie van de elektrode gebeurde poliklinisch. In de periode vóór 1996 werd na toediening van cefuroxim 1500 mg i.v. onder lokale anesthesie over de processus spinosi een lengteincisie van 5 cm gemaakt in het thoracale of het lumbale gebied, afhankelijk van de aangedane locatie. Onder röntgendoorlichting werd door een Tuohy-naald een stimulatie-elektrode (Pisces Quad lead, model 3487A; Medtronic, Minneapolis, Minn., VS) in de epidurale ruimte opgevoerd (figuur 1a en 1b). Vervolgens werd de elektrode verbonden aan een externe stimulator (model 3625; Medtronic) en werd de positie van de elektrode beproefd en bijgesteld tot paresthesieën werden waargenomen in het gehele aangedane gebied. Daarna werd de naald teruggetrokken, de elektrode gefixeerd met speciale clips en de huid gesloten. Tijdens proefstimulatie bleef de elektrode via een transcutane verlengkabel verbonden aan de externe stimulator. De stimulator werd om het middel gedragen.
Om het effect van ruggenmergstimulatie goed te kunnen beoordelen werd patiënten geadviseerd alle normale dagelijkse activiteiten te blijven ondernemen. Echter, om de kans op infectie te minimaliseren mochten zij zich niet douchen. Een definitief ruggenmergstimulatiesysteem werd alleen geïmplanteerd wanneer tijdens de proefstimulatieperiode een pijnreductie van tenminste 50% optrad of wanneer de patiënt aangaf dat zijn of haar toestand ‘veel verbeterd’ was op een 7-puntsschaal met de volgende afzonderlijke keuzemogelijkheden: ‘beter dan ooit’, ‘veel verbeterd’, ‘verbeterd’, ‘niet veranderd’, ‘verslechterd’, ‘veel verslechterd’ en ‘slechter dan ooit’(het ging bij de scoring om een globaal effect). Wanneer gedurende een proefstimulatieperiode van 7 dagen de toestand niet verbeterde, werd de elektrode verwijderd; na een succesvolle proefstimulatie bleef deze in situ.
Vanaf 1996 werd een (tijdelijke) elektrode (model 3861; Medtronic) gebruikt voor de proefstimulatie; daarmee werd de kans op infectie geminimaliseerd. Deze proefelektroden werden namelijk zonder incisie eveneens via een Tuohy-naald ingebracht, 5-10 cm onderhuids opgeschoven (‘getunneld’) en gefixeerd met eenhuidhechting. Positionering op geleide van de paresthesieën verliep als beschreven. Als de proefperiode een goed resultaat gaf, werd de proefelektrode verwijderd en werd een definitieve elektrode ingebracht.
Plaatsing van het definitieve stimulatiesysteem.
Bij patiënten behandeld vóór 1996 bleef de elektrode in situ, vanaf 1996 werd de definitieve elektrode op de eerder beschreven wijze via een dorsale incisie ingebracht. Daarna werd bij alle patiënten onder lokale anesthesie en sedatie een pulsgenerator (Itrel 2 of 3, model 7424 of 7425; Medtronic) geïmplanteerd, subcutaan in de buikhuid, links onder de navel. De pulsgenerator werd via een onderhuidse verlengkabel (model 7495-51 of 7495-66; Medtronic) aan de elektrode verbonden. Na het sluiten van de huid werd de pulsgenerator ingesteld (frequentie: 85 Hz; pulsbreedte: 210 ms). Patiënten met een Itrel- 2-systeem kregen een magneet (model 7452; Medtronic) om mee te schakelen tussen een vooraf ingestelde hoge of lage amplitude, terwijl patiënten met een Itrel-3-systeem de amplitude met een zender (model 7434-NL; Medtronic) konden bijstellen van 0 tot 10 V. Na de definitieve implantatie bleven patiënten 24 uur opgenomen en kregen zij 2 maal cefuroxim 750 mg i.v. toegediend. Wanneer de volgende dag röntgenologisch geen elektrodeverplaatsing werd geconstateerd, volgde ontslag. De instellingen van de ruggenmergstimulatie konden poliklinisch worden aangepast. Na implantatie werden patiënten geen restricties opgelegd. Weliswaar zouden extreme lichaamsbewegingen tot elektrodeverplaatsing kunnen leiden, maar het was onwaarschijnlijk dat deze gehandicapte patiënten zulke bewegingen zouden maken.
Effectmeting.
Pijnintensiteit werd gemeten op een visuele analoge schaal (VAS) van 10 cm (0 = geen pijn; 10 = maximale pijn) tijdens het laatste polikliniekbezoek voorafgaande aan de operatie (uitgangs-VAS-score) en 1 maand na implantatie. Complicaties werden gedurende de gehele onderzoeksperiode geregistreerd. Aan het einde van de follow-up werd patiënten per post gevraagd het effect aan te geven op de beschreven 7-puntsschaal voor globaal effect. Van ‘succes’ werd gesproken bij patiënten met een elektrode en een score van tenminste ‘verbeterd’. Bij patiënten zonder geïmplanteerd systeem of bij patiënten met een score lager dan ‘verbeterd’, werd de behandeling als mislukt beschouwd. Tevens werd de VAS gemeten volgens Jensen en McFarland, dit is op 3 vaste tijdstippen per dag gedurende 4 opeenvolgende dagen. De einduitkomst was het gemiddelde van deze 12 metingen.
Statistische analyse.
Verschillen tussen gemeten waarden werden getoetst met de gepaarde t-toets of de toets van Wilcoxon. Waarden van p l 0,05 werden als aanduiding van een significant verschil beschouwd.
resultaten
Van de 23 patiënten trad bij 18 verbetering op tijdens de proefstimulatie (78%). De overige 5 patiënten bemerkten geen effect of hadden meer pijn, ondanks adequate paresthesieën in het aangedane gebied, en ondergingen geen definitieve implantatie. In de proefstimulatieperiode deden zich bij 3 patiënten complicaties voor: 1 had een defect aan de elektrode, bij 1 verschoof de elektrode van Cvi naar Cvii en bij 1 ontstond een subcutaan hematoom. Bij de eerste 2 patiënten werd opnieuw een elektrode geplaatst, welke alleen bij de eerste patiënt effectief bleek. Eén week na proefstimulatie werd bij 18 patiënten een definitief ruggenmergstimulatiesysteem geïmplanteerd. De gemiddelde uitgangs-VAS-score van deze patiënten was 7,9 (uitersten: 6,5-10); één maand na implantatie was de VAS 4,2 (uitersten: 1-7); deze afname was statistisch significant (p l 0,001). De gemiddelde follow-upduur was 32 maanden (6-79). In de groep patiënten met een geïmplanteerd ruggenmergstimulatiesysteem aan het einde van de follow-upwas de gemiddelde VAS score uiteindelijk 5,4 (uitersten: 1,0-8,4; 15 patiënten). De pijnafname van 7,9 naar 5,4 was significant (p l 0,001). In de groep zonder een ruggenmergstimulatiesysteem aan het einde van de follow-up (8 patiënten) daalde de VAS van 7,3 naar 6,8 (p L 0,05).
Bij 9 van de 18 patiënten (50%) traden na implantatie van het systeem complicaties op die leidden tot heroperatie. Deze waren meestal van technische aard. Bij 4 patiënten werd het systeem verwijderd: bij 2 na infectie (van de pulsgeneratorholte en van de elektrodewond, respectievelijk 1 maand en 8 maanden na implantatie), en bij 2 na verdwenen effectiviteit (12 en 20 maanden na implantatie). De patiënt met de geïnfecteerde pulsgeneratorholte kreeg na genezing een nieuw systeem geïmplanteerd; de andere patiënt met een infectie bemerkte geen achteruitgang na verwijdering en werd daarom niet opnieuw geopereerd. In totaal werd dus bij 3 patiënten (17%) het ruggenmergstimulatiesysteem definitief verwijderd. Van de 15 patiënten met een geïmplanteerd ruggenmergstimulatiesysteem scoorden wat betreft het globale effect van de behandeling 8 ‘veel verbeterd’, 5 ‘verbeterd’ en 2‘verslechterd’; bij 13 patiënten was zodoende sprake van succes (57%). Van deze 13 scoorden er 4 ‘verbeterd’ of ‘veel verbeterd’, terwijl de pijn was toegenomen of nauwelijks was verbeterd (verschil l 1 op de VAS). Twee patiënten scoorden ‘verslechterd’, hoewel zij wel minder pijn hadden. Van de 8 patiënten zonder een geïmplanteerd ruggenmergstimulatiesysteem scoorden 6 patiënten slechter dan ‘verbeterd’, terwijl 2 patiënten respectievelijk ‘verbeterd’ en ‘veel verbeterd’ scoorden. Succes aan het einde van de follow-upperiode hield niet significant verband met leeftijd, geslacht, ziekteduur, aangedane locatie of uitgangs-VAS-score.
Beschouwing
Hoewel ruggenmergstimulatie al sinds 1967 wordt toegepast bij de behandeling van chronische pijn,5 werden slechts 3 onderzoeken gepubliceerd over het klinische effect bij posttraumatische dystrofie.8 9 14 Nog afgezien van het feit of ze methodologische tekortkomingen hebben, zijn deze onderzoeken moeilijk te interpreteren, omdat alleen succesvol behandelde patiënten worden beschreven. Om die reden analyseerden wij retrospectief alle opeenvolgende patiënten met posttraumatische dystrofie die sinds 1991 op onze afdeling werden behandeld met ruggenmergstimulatie en niet alleen patiënten die positief op proefstimulatie reageerden. Pijnintensiteit werd prospectief gemeten, globaal effect van de behandeling retrospectief. In het onderzoek was proefstimulatie bij 18 van de 23 patiënten succesvol (78%), welk resultaat in overeenstemming is met eerdere bevindingen. Uiteindelijk verdween bij 3 van de 18 patiënten het effect en werd het stimulatiesysteem weer verwijderd. Aan het einde van de follow-upperiode hadden 15 van de 23 patiënten een geïmplanteerd systeem en werd bij 13 (57%) de behandeling als succesvol beschouwd (globaal effect tenminste ‘verbeterd’).
In een voorgaand onderzoek rapporteerde men een vergelijkbaar succespercentage, terwijl vergelijking met de andere onderzoeken moeilijk is, omdat hierin de patiëntenselectie niet wordt beschreven.8 14 De gemiddelde VAS-score bij 15 patiënten met een geïmplanteerd systeem aan het einde van de follow-up daalde na 1 maand van 7,9 naar 4,2, maar was aan het einde van de follow-upperiode 5,4. Het is onduidelijk of deze latere pijntoename een aanwijzing is voor een kortetermijnplacebo- effect of juist wijst op een afnemend ruggenmergstimulatie- effect door spinale ‘gewenning’ of epidurale fibrose. De beoordeling door patiënten van hun toestand voor en na behandeling wordt behalve door de ruggenmergstimulatie ook beïnvloed door het natuurlijke ziektebeloop. Dit kan verklaren dat 2 patiënten, bij wie ruggenmergstimulatie mislukte, toch ‘verbeterd’ en ‘veel verbeterd’ scoorden. Van de andere kant impliceert het dat de toestand van enkele succesvol behandelde patiënten ook zonder ruggenmergstimulatie zou zijn verbeterd. Vier patiënten scoorden tenminste ‘verbeterd’, hoewel de pijn was toegenomen of nauwelijks was verminderd. Twee andere patiënten scoorden ‘verslechterd’, hoewel de pijn was afgenomen. Het feit dat globaal effect en pijnscores maar matig correleren onderstreept de behoefte aan een prospectief onderzoek, dat ruggenmergstimulatie evalueert bij toepassing voor een onstabiele aandoening als posttraumatische dystrofie. Hoewel de functionele status niet prospectief werd gemeten, willen wij toch globale effecten noemen. Twee patiënten die bij aanvang rolstoelafhankelijk waren en 2 patiënten die krukken nodig hadden, waren aan het einde van de follow-up in staat om te lopen zonder hulpmiddel; 3 patiënten die aanvankelijk geen handfunctie meer hadden, konden aan het einde van het onderzoek hun hand weer gebruiken en bijvoorbeeld autorijden. Het ruggenmergstimulatiesysteem gaf daarmee een functieverbetering bij 4 van de 13 patiënten (31%) met een aangedaan been en bij 3 van de 10 patiënten (30%) met een aangedane arm.
Onderzoek naar het effect van ruggenmergstimulatie bij posttraumatische dystrofie wordt door een aantal factoren belemmerd. Ten eerste is posttraumatische dystrofie niet objectiveerbaar; de diagnose is gebaseerd op klinische criteria. Alle bestudeerde patiënten voldeden aan de genoemde diagnostische criteria en hadden ernstige pijn, blijkend uit een VAS-score van tenminste 6. Ten tweede kunnen onderzoeken naar het effect van ruggenmergstimulatie niet geblindeerd worden vanwege de waarneembare paresthesieën. Evengoed moeten resultaten van dit onderzoek worden geïnterpreteerd met de wetenschap dat een controlegroep ontbrak. Ten derde kan effect op pijn alleen met subjectieve maten worden gemeten, hetgeen het onderscheid tussen behandeleffect en placebo-effect bemoeilijkt. Door alle patiënten te beoordelen in plaats van alleen patiënten met succesvolle proefstimulatie werd dit probleem verkleind. Bij 10 van de 23 patiënten moest de behandeling als mislukt worden beschouwd. Wij menen dat deze patiënten zeer belangrijk zijn voor de evaluatie van een dure en zware therapie voor een niet-levensbedreigende aandoening. In voorgaande onderzoeken werden patiënten bij wie ruggenmergstimulatie mislukte niet geïncludeerd. Het huidige onderzoek laat zien dat de gemiddelde pijnintensiteit bij deze patiënten niet veranderde gedurende een gemiddelde follow-up van 32 maanden. Dit is een belangrijke observatie, die aangeeft dat, los van het resultaat, ruggenmergstimulatie het verloop van posttraumatische dystrofie niet nadelig beïnvloedt. Complicaties traden op bij 9 van de 23 patiënten (39%); bij 2 patiënten moest vanwege een complicatie het ruggenmergstimulatiesysteem worden verwijderd (9%). Uit grotere onderzoeken is bekend dat bij 5-15% van de patiënten complicaties leiden tot verwijdering van het stimulatiesysteem.15 16 Technische stoornissen vormen een aanzienlijk deel van de problemen. In ons onderzoek werden deze bij 5 van de 23 patiënten geregistreerd (22%). Waar sommige complicaties (defecte pulsgenerator; verbroken contact met pulsgenerator) als toevallig kunnen worden beschouwd, lijken de risico’s op verschuiving van of breuken in de elektroden nauw verbonden met de behandeling. Hoewel complicaties het behandeleffect en de patiënt benadelen, en kosten genereren, leiden ze zelden tot permanente neurologische schade. De relatief hoge kans op complicaties moet daarom duidelijk worden besproken met de toekomstige patiënt, maar hoeft geen reden te zijn om van behandeling af te zien.
conclusie
Ruggenmergstimulatie was effectief bij de meeste behandelde patiënten met chronische posttraumatische dystrofie. Om de klinische effectiviteit van ruggenmergstimulatie bij dergelijke patiënten aan te tonen is een prospectief gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep vereist. Momenteel wordt een dergelijk onderzoek in het ziekenhuis verricht, waarbij het effect van ruggenmergstimulatie wordt gemeten op pijnintensiteit, functioneren en kwaliteit van leven.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten