Rijgevaarlijke geneesmiddelen

Inleiding
Het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) is een Zelfstandig Bestuursorgaan (ZBO) dat door de overheid is aangewezen om bepaalde wettelijke taken uit te voeren. Het CBR is zelf geen overheid, maar een stichting die zijn eigen inkomsten genereert uit door de Minister van Verkeer en Waterstaat goedgekeurde tarieven. Het CBR is vooral bekend vanwege het toetsen van de rijvaardigheid: het rijexamen. Daarnaast beoordeelt de afdeling Medische Zaken van het CBR sinds 1951 de rijgeschiktheid: de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorvoertuigen. Bij gebleken geschiktheid geeft het CBR de zogenoemde Verklaring van geschiktheid af. De aanvraag voor deze verklaring geschiedt door het insturen van een formulier Eigen verklaring.

De Eigen verklaring is een door de aanvrager in te vullen vragenlijst over voor het verkeer relevante aandoeningen, zo nodig aangevuld met het Geneeskundig verslag dat door een arts moet worden ingevuld. Het formulier Eigen verklaring is te koop op het gemeentehuis (prijs 2009: € 20,45). Het Geneeskundig verslag, het verslag van een kleine ‘screening’ voor het rijbewijs door een arts, is nodig voor personen:
• Waar het rijbewijs afloopt op of na de dag waarop zij 70 worden (periodiek keuring
van ouderen).
• Die een aanvraag doen voor een rijbewijs van groep 2, vrachtwagen en bus
(periodieke keuring van beroepschauffeurs).
Rijvaardigheid en rijgeschiktheid zijn verschillende begrippen. Rijvaardigheid wordt aangeleerd en vervolgens getoetst op het theorie-examen en praktijkexamen. Rijgeschiktheid betreft de lichamelijke en/of geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorvoertuigen. Beide begrippen zijn echter nauw met elkaar verbonden zijn. Een verminderde geschiktheid, door bijvoorbeeld een verminderd gezichtsvermogen of een beperkt gebruik van armen of benen, zal de rijvaardigheid negatief beïnvloeden. Daarnaast kunnen extra aangeleerde vaardigheden (bijvoorbeeld kijkstrategieën) een verminderde rijgeschiktheid bij gezichtsvelduitval compenseren.

**********************************************************************************
*) R. A. Bredewoud studeerde in 1991 af als arts aan de Rijksuniversiteit Leiden en is sinds 1997 hoofd van de afdeling Medische Zaken van het CBR te Rijswijk. Correspondentie: Postbus 3014, 2280 GA Rijswijk.
**********************************************************************************

Invloed op de rijvaardigheid
Bij het effect van geneesmiddelen op het rijgedrag wordt traditioneel gesproken van het beïnvloeden van de rijvaardigheid. Hoewel het daarbij dus eigenlijk gaat om een probleem van de rijgeschiktheid, met een indirect effect op de rijvaardigheid, zal voor de duidelijkheid in het vervolg hiervan gesproken worden van invloed op de rijvaardigheid. Of rijgevaarlijke geneesmiddelen. Uit meerdere onderzoeken en publicaties is intussen wel gebleken dat bepaalde geneesmiddelen een negatieve invloed op de rijvaardigheid hebben. Dat gaat voornamelijk op voor middelen die een dempende of stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel hebben. Maar ook geneesmiddelen die als bijwerking wazig zien, ernstige duizelingen of plotselinge slaapaanvallen hebben, kunnen de rijvaardigheid beïnvloeden. Vast staat wel dat het effect op de rijvaardigheid van geneesmiddelen niet zo algemeen aanvaard is als dat van alcohol. Daarover bestaat sinds de publicaties van Borkenstein eigenlijk geen discussie meer. Hij toonde aan dat het relatieve risico (RR) op een verkeersongeval bij een bloedalcoholpromillage tussen 0,5 en 0,8 al meer is dan 2 is en exponentieel stijgt bij toenemende alcoholpromillages tot een RR van minstens 20 bij 1,5 promille.

Dilemma
In tegenstelling tot genotmiddelen als alcohol en drugs worden geneesmiddelen meestal gebruikt in het kader van een noodzakelijke behandeling (geneesmiddelenmisbruik daarvan uitgezonderd). Dat maakt dat er bij het geven van een oordeel over de wenselijkheid van de gebruikte geneesmiddelen in het verkeer een dilemma ontstaat: wat is erger het middel of de kwaal? Soms is het antwoord hierop vrij duidelijk, bijvoorbeeld voor anti-epileptica waarvan de Gezondheidsraad in 1994 al schreef: “De aandoening waarbij deze middelen worden toegepast vormt een meer wezenlijk probleem dan het geneesmiddel zelf”. Aan de ander kant zijn er toch ook anti-epileptica die zeker bij de start van de behandeling de rijvaardigheid sterk negatief beïnvloeden, bijvoorbeeld fenobarbital. Interessant in dit verband is de dissertatie van Judy Veldhuizen uit 2005. Zij toonde aan dat personen met chronische pijn slechter autorijden dan mensen zonder pijn. Als patiënten met chronische neuropatische pijn vervolgens met 25 mg amitriptyline werden behandeld, verslechterde hun rijvaardigheid significant. Echter na twee weken gebruik van het middel werd geen verslechterde rijvaardigheid meer gevonden ten opzichte van placebo. Voor de meest voorgeschreven rijgevaarlijke geneesmiddelen, de slaapmiddelen en kalmeringsmiddelen, is dat helaas niet zo duidelijk. Toen het dagblad Trouw enige jaren geleden naar aanleiding van de Internationale dag voor de Geestelijke Gezondheidszorg een artikel plaatste met de kop “Ouderen slikken zich suf”, werd de dag daarop in hetzelfde dagblad gereageerd door prof. Dr. S. Thomas, hoogleraar huisartsgeneeskunde te Rotterdam, onder de kop: “Laat ouderen toch lekker slikken”. Nu is deze laatste opmerking vanuit het perspectief van de verkeersveiligheid alleen te verdedigen als tijdens de behandeling wordt afgezien van het besturen van motorvoertuigen. Tenslotte is uit een Nederlands onderzoek gebleken dat gebruikers van benzodiazepinen een 1,5 maal zo grote kans op een verkeersongeval hebben, terwijl een recentere studie spreekt van een relatief risico van 5 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,82 – 14,04). Een recente berekening toont aan dat er in 2006 in het verkeer ruim 70 doden vielen en 1600 mensen werden opgenomen in het ziekenhuis ten gevolge van rijgevaarlijke geneesmiddelen.

De keus tussen “slikken of autorijden” wordt vanwege de behoefte aan mobiliteit niet zo vaak gemaakt en dan is het dilemma rond middel en kwaal niet eenvoudig op te lossen. Uit een recent onderzoek van NIVEL komt het beeld naar voren dat gebruikers van rijgevaarlijke geneesmiddelen hun rijgedrag nauwelijks veranderen naar aanleiding van hun geneesmiddelengebruik. Een mogelijke uitweg uit dit dilemma biedt het voorschrijven en gebruik van minder rijgevaarlijke alternatieven. Een nieuw probleem is dan weer dat het rijveilige alternatief soms duurder is dan de standaardmedicatie en mogelijk niet of slechts gedeeltelijk wordt vergoed door de zorgverzekeraar. En ook niet onbelangrijk is het feit dat bij voorschrijvers vaak niet bekend is welk middel een rijveiliger alternatief is. Dat er wel degelijk een keuze voor rijveiliger middelen mogelijk is bleek uit de dissertatie van M.W. van Laar in 2001. Zij toonde aan dat nieuwe kalmeringsmiddelen en antidepressiva op het gebied van de negatieve beïnvloeding van cognitieve en motorische functies doorgaans een verbetering zijn ten opzichte van de klassieke medicatie.

Beoordeling rijgeschiktheid
De aanvraag van een door het CBR afgegeven Verklaring van geschiktheid is in Nederland voor het personenautorijbewijs alleen wettelijk verplicht bij het aanvragen van een rijexamen en bij vernieuwing van het rijbewijs na de 70e verjaardag. Voor vrachtwagen- en busrijbewijzen geldt sinds 1 januari 2005 een periodieke keuring om de 10 jaar. Op bovengenoemde momenten kan het CBR geconfronteerd worden met het gebruik van geneesmiddelen die de rijvaardigheid negatief beïnvloeden. In 2007 vermelden ruim 9.300 aanvragers van een Verklaring van geschiktheid dat zij rijgevaarlijke geneesmiddelen gebruikten op een totaal van 336.000 aanvragen. In de groep 70 plussers die verplicht elke vijf jaar gekeurd worden waren dat er 4.600, slechts 3,4% van het totale aantal aanvragen van deze groep. Dat is veel minder dan op grond van het aantal gebruikte geneesmiddelen kan worden verwacht. In 2007 verzocht het CBR ruim 2000 personen om in overleg met hun behandelaar over te gaan op een minder rijgevaarlijk middel. En weigerde het CBR in 157 gevallen de Verklaring van geschiktheid wegens gebruik van een rijgevaarlijk geneesmiddel, dat blijkbaar niet gestopt of vervangen kon worden. De tweede manier waarop het CBR op de hoogte komt van geneesmiddelengebruik is als een bezitter van een geldig rijbewijs zich door het insturen van een Eigen verklaring vrijwillig bij
het CBR meldt, de zogenoemde tussentijdse melding. Deze melding is in Nederland, in tegenstelling tot andere Europese landen zoals Finland, Zweden, België en Engeland, niet echt wettelijk verplicht. Het wordt overgelaten aan het verantwoordelijkheidsbesef van de rijbewijsbezitter (morele plicht). Dat die eigen verantwoordelijkheid wel serieus moet worden genomen blijkt uit een uitspraak van de strafrechter, die een bestuurder met “wegvallingen” wegens epilepsie veroordeelde tot een taakstraf, omdat hij ondanks dat gegeven was blijven autorijden zonder passende maatregelen te nemen en zodoende een ongeval veroorzaakte. Overigens heeft een commissie van de Gezondheidsraad de Minister van Verkeer en Waterstaat ongevraagd geadviseerd een meldingsplicht van relevante medische aandoeningen voor de rijbewijsbezitter in te voeren. Dit werd voornamelijk ingegeven vanwege de grote onduidelijkheid die er nu rond deze materie bestaat bij zowel behandelaar als patiënt, zeker wanneer ook de houding van de verzekeringsmaatschappij daarbij wordt betrokken. De Minister van Verkeer en Waterstaat heeft echter laten weten dat vanwege de moeilijke handhaafbaarheid er (voorlopig) geen meldplicht komt.

Bij de beoordeling van de rijgeschiktheid maakt het CBR gebruik van informatie van (huis)artsen, die een aantekening op de Eigen verklaring plaatsen waaruit de aard en de ernst van de aandoening blijkt die reden was om een of meer vragen met ‘ja’ te beantwoorden. Daarnaast kan het CBR de aanvrager verwijzen naar een medisch specialist. De kosten van dit onderzoek komen voor rekening van de aanvrager. Tenslotte is het mogelijk de aanvrager te onderwerpen aan een zogenaamde rijtest. Dit is geen rijexamen, maar een beoordeling van het veilig en verantwoord besturen van een motorvoertuig door de deskundige praktische rijgeschiktheid van het CBR en is gratis. Wanneer er sprake is van rijgevaarlijke geneesmiddelen zijn alle drie genoemde informatiebronnen van belang. Soms is de informatie van een huisarts voldoende, echter in gevallen van psychiatrische ziektebeelden is meestal ook een keuring door een psychiater noodzakelijk. En in uitzonderingsgevallen kan ook het reactie- en concentratievermogen door middel van de rijtest met een deskundige van het CBR op de openbare weg worden getoetst, onder andere bij met psycho-stimulantia behandelde personen met ADHD (Attention deficit and hyper-activity disorder). Tenslotte is het mogelijk dat de politie bij het CBR melding doet van een rijbewijsbezitter die is aangehouden onder invloed van drogerende stoffen of die zelf heeft aangegeven geneesmiddelen te hebben ingenomen die de rijvaardigheid beïnvloeden. Er volgt daarop een verplicht onderzoek naar de geschiktheid, opgelegd door de divisie Vorderingen van het CBR (de Vorderingsprocedure). Ook een behandelende arts of andere betrouwbare derde kan gebruik maken van de mogelijkheid om een patiënt aan te melden bij het CBR. Er volgt dan ook een Vorderingsprocedure met verplicht onderzoek naar de geschiktheid. Van deze mogelijkheid wordt vanwege het beroepsgeheim slechts sporadisch gebruik gemaakt (een enkele keer per week), maar het is gezien de daarvoor opgestelde vijf KNMG criteria, ontleend aan het Handboek Gezondheidsrecht van Prof. Dr. H.J.J. Leenen, niet helemaal verboden. Aan vier criteria van deze vijf is in geval van vraagtekens rond het rijbewijs wel voldaan, alleen de vraag of de arts in gewetensnood is, kan alleen de arts zelf beantwoorden.

Wettelijke aspecten
Bij het beoordelen van de rijgeschiktheid beoordeelt het CBR in hoeverre de aanvrager voldoet de door de Minister van Verkeer en Waterstaat vastgestelde eisen betreffende de lichamelijke en geestelijke geschiktheid. Deze eisen zijn neergelegd in de bijlage bij de Regeling eisen geschiktheid 2000 en gepubliceerd in de Staatscourant. Basis voor de Regeling eisen geschiktheid 2000 zijn meerdere rapporten van de Gezondheidsraad en andere deskundigen over dit thema. Als Bijlage 1 is hoofdstuk 10 ‘Geneesmiddelen’ van genoemde Regeling opgenomen. Een volledige actuele versie van alle geldende eisen aan de rijgeschiktheid en ook de onderliggende rapporten van deskundigen zijn te downloaden van de website van het CBR (www.cbr.nl). De eisen uit de Regeling eisen geschiktheid 2000 zijn voor het CBR een algemeen verbindend voorschrift, waarvan het CBR niet kan of mag afwijken. Daarover bestaat intussen vaste jurisprudentie, onder andere van de Raad van State.

Voor de lidstaten van de Europese Unie geldt dat nationale eisen aan de rijgeschiktheid moeten voldoen aan de minimumnormen zoals die zijn neergelegd in Annex III van de tweede Europese richtlijn betreffende het rijbewijs [16]. Voor rijgevaarlijke geneesmiddelen staat daar: Rijbewijzen mogen niet worden afgegeven of verlengd indien de aanvrager of bestuurder verslaafd is aan psychotrope stoffen of zonder daaraan verslaafd te zijn die stoffen overmatig gebruikt, ongeacht de categorie van het aangevraagde rijbewijs. Rijbewijzen mogen niet worden afgegeven of verlengd indien de aanvrager of bestuurder regelmatig, in welke vorm dan ook, psychotrope stoffen gebruikt die van nadelige invloed op de rijvaardigheid kunnen zijn, indien dusdanige hoeveelheden worden gebruikt dat het rijgedrag daardoor ongunstig wordt beïnvloed. Hetzelfde geldt voor alle andere geneesmiddelen of geneesmiddelencombinaties die de rijvaardigheid beïnvloeden. Voor het Nederlands strafrecht geldt het volgende. In artikel 8 lid 2 van de Wegenverkeerswet is voor alcohol opgenomen dat het de ervaren bestuurder verboden is een voertuig te besturen met een bloedalcoholpromillage van meer dan 0,5 of ademalcoholgehalte van meer dan 220 microgram per liter. Voor alle andere psychoactieve stoffen geldt onder lid 1 een meer algemene omschrijving:
“Het is een ieder verboden een voertuig te besturen onder zodanige invloed van een stof - waarvan de bestuurder weet of redelijkerwijs moet weten dat het gebruik ervan de rijvaardigheid kan verminderen- dat hij niet tot behoorlijk besturen in staat moet worden geacht”.
Deze algemene formulering leidt zelden tot een veroordeling. Daarom heeft voormalig Minister van Verkeer en Waterstaat Tineke Netelenbos al in 2000 de projectgroep ‘Drugs en geneesmiddelen in het verkeer’ gestart, die wetgeving moest voorbereiden die het gebruik van drugs en rijgevaarlijke geneesmiddelen strafbaar zou stellen. Tot op heden heeft dit echter niet geleid tot enige wijziging van de regelgeving. Minister Karla Peijs (Minister van Verkeer en Waterstaat 2003-2007) heeft aangegeven pas met wettelijke maatregelen te willen komen als er betrouwbare speekseltesters voor drugs of geneesmiddelen op de markt zijn. Het doen van een urinetest langs de weg, zoals dat in het buitenland gebeurt, is voor de Nederlandse agent geen haalbare kaart. Intussen is er door de huidige Minister Eurlings in november 2008 het startsein gegeven voor een ‘pilot’ naar het screenen op drugsgebruik achter het stuur door middel van een speekseltest. Een vergelijkbare test voor bijvoorbeeld benzodiazepinen lijkt echter nog ver weg. De nu beschikbare testen leiden bijvoorbeeld tot een onderschatting van het aantal bestuurders onder invloed van benzodiazepinen (vals negatieven). Voor de aanpak geneesmiddelen in het verkeer is daarom gekozen voor adequate patiëntenvoorlichting en publiekscampagnes, waarvan wel gesteld wordt dat het effect groter zal zijn dan het aanscherpen van de verkeerswetgeving.