Valt de risicopatiënt straks buiten de boot?

Er is een 'reëel gevaar' dat zorgverzekeraars groepen patiënten gaan uitsluiten van hun diensten. Daarvoor waarschuwde een speciale commissie afgelopen vrijdag. Via het internet verkregen persoonlijke informatie kan een belangrijke rol spelen bij het uitselecteren van risicogevallen.

Verzekeraars zijn per definitie bedrijven die risico’s graag zoveel mogelijk uitsluiten. Daartoe hebben zij onder meer gespecialiseerde rekenmeesters in dienst. Deze wiskundig onderlegde analisten staan in de branche bekend quantitative analysts, of kortweg ‘quants’. Namens de verzekeraars drukken deze quants elk relevant aspect van het leven van hun (potentiële) klanten uit in cijfers en getallen. Met behulp van deze getallen en complexe algoritmes voorspellen ze vervolgens hun toekomstige gedrag.

Doel van dit ingewikkelde rekenwerk is het zoveel mogelijk vermijden van kosten, en daarmee het optimaliseren van de winst voor de aandeelhouders. Zorgverzekeraars weren potentiële kostenintensieve patiënten bijvoorbeeld het liefst al aan de deur: het zogenaamde preferred risk selection. Om te voorkomen dat zij op deze manier bijvoorbeeld ouderen of chronisch zieken uitsluiten, heeft de overheid regels voor de verzekeraars gemaakt.

Extra kosten
Die mogen bijvoorbeeld geen aanvragen voor de basisverzekering weigeren, en ook geen verschillende premies voor verschillende groepen verzekerden vragen. Daar staat tegenover dat de overheid een vereffeningsysteem in het leven heeft geroepen. Verzekeraars met relatief veel kostenintensieve patiënten kunnen een beroep doen op dit fonds, en zo (een deel van) de extra kosten die ze daardoor maken compenseren. Deze zogenaamde ‘risicoverevening’ is in 2006 in de nieuwe Zorgverzekeringswet opgenomen.

Ruim vijf jaar later is de werking van dit systeem geëvalueerd door de commissie risicoverevening Zorgverzekeringswet. Belangrijke conclusie van de commissie is dat er een ‘reëel gevaar’ bestaat dat zorgverzekeraars groepen kostenintensieve patiënten uit hun klantenbestand (gaan) weren. Hoewel zij officieel niet aan de poort mogen selecteren, zijn er volgens de commissie ‘voldoende indirecte mogelijkheden’ om een vorm van selectie op potentiële klanten toe te passen.

Vrezen voor de toekomst
Vanuit het oogpunt van winstoptimalisatie hebben de verzekeraars daar alle reden toe. Lang niet alle aandoeningen vallen bijvoorbeeld onder het compensatiepotje van de overheid. Mensen met bepaalde maagaandoeningen, psychische klachten of bijvoorbeeld artrose vallen daardoor nog steeds buiten de boot. En gezien de wijze waarop de zorgbudgetten steeds verder worden uitgekleed, moeten veel andere patiëntengroepen vrezen voor de toekomst.

Een van de door de commissie genoemde ‘indirecte methoden’ om groepen kostenintensieve patiënten buiten te houden is het zogenaamde marketing campaign optimization. Daarbij zet een verzekeraar bijvoorbeeld polissen of merken in de markt die door de begeleidende communicatie vooral aanspreken bij ‘gezonde doelgroepen’. Dankzij nieuwe technologie is dat vooral op het internet eenvoudig te realiseren.

Dankzij verfijnde algoritmes en razendsnelle databases wordt het namelijk steeds makkelijker om informatie op websites in fracties van seconden aan te passen aan specifieke bezoekers. Waar de ene bezoeker een algemeen verhaal krijgt voorgeschoteld, zou een consument met aantrekkelijker (risicoarm) profiel dus een gunstige aanbieding kunnen ontvangen. Zo gaan slimme computers in de toekomst dus steeds vaker klanten selecteren.

Zelfregulering werkt niet
De informatie die voor deze selectie wordt gebruikt kan eenvoudig worden ingekocht, bijvoorbeeld bij Nielsen BuzzMetrics. Dit bedrijf ‘oogst’ naar eigen zeggen persoonlijke informatie vanaf meer dan 8.000 sociale-media-netwerken. In 2010 werd datzelfde Nielsen BuzzMetrics betrapt terwijl het grote hoeveelheden data van de website PatientsLikeMe afhaalde. PatientsLikeMe is een patiëntenplatform waarop mensen met lichamelijke en psychische aandoeningen hun ervaringen kunnen delen, onder meer over de medicijnen die ze gebruiken. Het zelfopgelegde verbod in de internetbranche om dergelijke gevoelige medische persoonsgegevens online te verzamelen bleek daarbij van weinig waarde.

Volgens de commissie risicoverevening Zorgverzekeringswet vind bewuste risicoselectie op dit moment nog weinig plaats. Als steeds meer verzekeraars zich echter gedwongen zien elkaars risicostrategieën over te nemen, zal een grote groep patiënten met potentieel hoge kosten straks steeds moeilijker aan een verzekeraar komen. Een goede reden om het gebruik van privédata met strikte wettelijke regelgeving te beperken.