De meeste mensen zijn gewend te denken aan pijn als een symptoom of teken van een onderliggende ziekte of beschadiging. Bij acute pijn is dit doorgaans ook het geval. Bij chronische pijn zijn echter de pijndrempel, de pijnverwerking en de pijnbeleving vaak gestoord. In wezen kan men zeggen dat de pijn op zichzelf een ziekte is geworden en niet slechts een symptoom. Er is daarom ook een slechte overeenkomst tussen de bevindingen bij Röntgenonderzoek enerzijds en de mate van pijn anderzijds.
Hoe ontstaat neuropathische pijn?
Neuropathische pijn ontstaat door een acuut of chronisch letsel van een zenuw waardoor spontane pijnprikkels kunnen ontstaan. Een prikkel die normaal als licht pijnlijk wordt ervaren wordt ineens hevig. De natuurlijk dempingsmechanismen raken ontregeld en er kunnen verkeerde schakels in het ruggenmerg ontstaan. Hierdoor worden o.a. tastprikkels als pijnprikkels waargenomen. Ook kunnen er na zenuwletsels zenuwknobbels ontstaan in het litteken en vindt er ontregeling plaats van het sympathische (onwillekeurige) zenuwstelsel.
Wat zijn de verschijnselen van neuropathische pijn?
Soms ontstaan er verschijnselen die typisch zijn voor zenuwpijn. De pijndrempel is vaak zeer laag (hoewel de patiënt dit zelf niet zo ervaart). De pijn kan een branderig karakter krijgen. De pijn kan gepaard gaan met tintelingen of andere sensaties die onplezierig kunnen zijn. Ook kan de pijn een schietend karakter krijgen dat vaak als steken of elektrische schokken kan worden ervaren. Tastprikkels kunnen pijnlijk zijn en het schuren van kleding over de huid kan als schrijnend worden ervaren.
Oorzaken?
Er zijn vele oorzaken van neuropathische pijn. Deze pijn kan ontstaan na een gordelroosinfectie (met name als de gordelroosblaasjes genezen zijn). Soms ontstaat de pijn door chronische ziekte of vitaminegebrek zoals bij diabetes, langdurig alcoholmisbruik of blootstelling aan giftige stoffen of chemotherapie met cis-platinum. Veel patiënten hebben hun klachten gekregen naar aanleiding van een chirurgische ingreep of ongeval. Typisch voorbeelden zijn klieroperaties in de oksels (zoals na borstoperaties), hals of liezen. Maar ook de liesbreuk, rugoperatie, hartoperatie, (vooral bij gebruik van de LIMA of RIMA) en longoperaties zijn bekend. Ook bekend is de fantoompijn na amputaties.
Een bijzondere vorm van neuropathische pijn is het complex regionaal pijnsyndroom type 1 (ook wel bekend als posttraumatische dystrofie of reflex sympathische dystrofie).
Hierbij is meestal één ledemaat aangedaan. De pijn ontstaat meestal na een ongeluk of operatie. Vaak gaat dit gepaard met kleurs- en temperatuurverandering, zwelling en verandering in de doorvoeding (trofische veranderingen). Ook is er vaak overmatig veel zweten van de arm of been.
De trigeminus neuralgie is een bijzondere vorm van aangezichtspijn die ontstaat door druk op het ganglion van Gasser (zie hierover de afzonderlijke brochure)
Prognose?
De prognose van neuropathische pijn is over het algemeen somber. Uit zichzelf gaat de pijn zelden over. Wel kan de pijn sterk wisselen. Ook zijn er vele methodes om de pijn te onderdrukken.
De behandeling van neuropathische pijn
De behandeling van neuropathische pijn is meestal niet door middel van priktechnieken zoals deze vaak door de anesthesioloog wordt toegepast. Hier zijn een aantal uitzonderingen op. Als het sympathisch zenuwstelsel betrokken is kan een sympathicus blok overwogen worden. Ook kan soms de pijn onderdrukt worden door inspuiting met corticosteroïden (bijnierschorshormoon). De trigeminus neuralgie kan door een priktechniek volgens Sweet (met radiofrequente stroom) vaak verholpen worden. Veel vaker zal de behandeling plaatsvinden door langdurig gebruik van medicamenten of door middel van TENS (via de fysiotherapeut). De medicamenten die hiervoor worden toegepast zijn niet klassieke pijnstillers maar middelen die normaal gesproken worden gebruikt bij de behandeling van epilepsie (anti-convulsiva) of depressiviteit (anti-depressiva). Ook tramadol en morfineachtige middelen kunnen soms effectief zijn. Deze middelen werken doorgaans niet meteen, maar moet men enige tijd ermee doorgaan om te beoordelen of ze werkzaam zijn. Meestal ondervindt men een gedeeltelijk effect.
Anti-convulsiva
De meest bekende anti-epilepsie middelen die gebruikt worden zijn Lyrica ® (pregabalin), Neurontin® (gabapentine), Tegretol® (cabamazepine) en Trileptal® (oxcarbazepine). Neurontin® is sinds begin 2000 in de handel in Nederland. Op dit moment is Neurontin® alleen geregistreerd voor behandeling van epilepsie, maar in sommige andere landen van Europa heeft registratie voor behandeling van pijn reeds plaatsgevonden. In de Nederlandse bijsluiter vindt u dus niets over pijn.
Bij de meeste patiënten wordt gestart met een lage dosis te weten: drie maal daags 400 mg. Een enkele keer is het nodig met een nog lagere dosering te starten. Het is verstandig dit in enkele dagen tijd op te bouwen (b.v. de eerste twee dagen alleen ‘s avonds, daarna twee dagen ‘s morgens en ‘s avonds en dan pas drie maal daags) Op geleide van het effect en de eventuele bijwerkingen kan binnen enkele weken de dosering verhoogd worden tot maximaal vier maal daags 800 mg. In overleg met de behandelend arts kan de dosering worden aangepast op geleide van het effect en de eventuele bijwerkingen. Dit middel is niet zozeer beter als voorgaande middelen tegen zenuwpijn maar heeft aanzienlijk minder bijwerkingen. Ook lijkt Neurontin® niet alleen effectief te zijn bij schietende pijn, maar ook bij branderige pijn en pijn bij aanraken. Als er bijwerkingen optreden dan zal dit vaak zijn in de vorm van duizeligheid, slaperigheid, hoofdpijn, en gewichtstoename.
Lyrica® is sinds 1 maart 2005 in het geneesmiddel vergoedingssysteem. Het is geregistreerd voor zenuwpijn, maar mag vooralsnog alleen door medische specialisten worden voorgeschreven.
Lyrica® werkt op dezelfde wijze als Neurontin®, en is niet zozeer beter dan Neurontin® maar heeft doorgaans minder bijwerkingen. Ook als U al minder goede ervaring hebt gehad met Neurontin®, kan Lyrica soms een uitkomst bieden. Bij Lyrica® is de startdosis tweemaal daags 75 milligram. Al na een week kan men beoordelen of dit de juiste dosering is of dat de dosering omhoog moet. Indien U niet veel bijwerkingen hebt en de pijn is nog niet voldoende verzacht, dan wordt de dosering verhoogd tot tweemaal daag 150 mg. Dit kan een week later verhoogd worden tot tweemaal daags 300 mg. Dit is de maximum dosis; verder verhogen heeft geen zin.
De bijwerkingen die het vaakst worden genoemd zijn slaperigheid, duizeligheid en vocht vasthouden.
Tegretol® kwam oorspronkelijk in de handel voor behandeling van aangezichtspijn. Pas later werd ontdekt dat het ook geschikt was ter behandeling van epilepsie. De dosering is zeer variabel (200 - 1200 mg per dag). De dosering moet langzaam worden opgebouwd. Bij hogere doseringen treden veel bijwerkingen op, met name bij patiënten op hogere leeftijd. De bekendste zijn sufheid, duizeligheid, droge mond, dubbelzien en leverfunctie stoornissen. Trileptal® heeft een effect dat vergelijkbaar is met dat van Tegretol® maar lijkt wat minder vaak bijwerkingen te hebben. De dosering varieert tussen de 600 en 1200 mg per dag. Deze beide middelen zijn het meest effectief tegen pijn die aanvalsgewijs optreedt (schietende pijn) ongeacht de oorzaak van de zenuwpijn. Bij Tegretol wordt éénmaal per halfjaar uit bloedonderzoek de leverfunctie gecontroleerd. Beide middelen kunnen de rijvaardigheid beïnvloeden.
Anti-depressiva
Middelen tegen depressiviteit zijn niet geregistreerd voor pijnbehandeling. Daarom vindt u hier niets over in de bijsluiter. Het zijn vooral de ouderwetse anti-depressiva (de zogenaamde tricyclische anti-depressiva) die effectief kunnen zijn zoals amitriptyline (Tryptizol®, Sarotex®), anafranil (Tofranil®) en desipramine (Pertofran®). De modernere middelen uit de groep SSRI’s zijn niet of nauwelijks effectief tegen pijn. De middelen duloxetine (Cymbalta®) en venlafaxine (Efexor®) nemen een tussen positie in en lijken wel effectief te zijn maar hebben minder bijwerkingen dan de tricyclische anti-depressiva. De meeste ervaring heeft men met amitriptyline. Dit middel is vooral effectief tegen branderige pijn en pijn met aanraken en moet langzaam worden opgebouwd. Meestal begint men met 10 mg per dag en bouwt dat in één of twee weken op tot 50 mg (b.v. 3 dagen 10 mg; 3 dagen 20 mg; 3 dagen 30 mg en vervolgens 50 mg). Indien er bijwerking en optreden, die vervelend zijn kan de dosering weer teruggebracht worden tot een lager niveau om eventueel later weer langzamer op te bouwen. Een duidelijk effect kan men meestal pas na één of twee weken verwachten. Omdat de sufheid soms te hevig wordt, wordt het middel alleen ‘s avonds ingenomen ongeacht de totale dag dosis (in de psychiatrie wordt dit juist drie maal daags gegeven). De overige bijwerkingen die regelmatig optreden zijn droge mond, moeite met scherp zien (van dichtbij) duizeligheid, hartritmestoornissen, en vasthouden van vocht. Ook de rijvaardigheid kan beïnvloed worden. De effectieve dosis varieert tussen de 10 en 150 mg.
Met duloxetine (Cymbalta®) wordt nu ervaring opgedaan. De dosering varieert van 30 tot 60 mg éénmaal per dag. De 60 mg tabletten worden niet vergoed door de ziektkostenverzekeraar, maar wel als men 2 maal 30 mg neemt.
Bij het opbouwen van de dosering van zowel amitriptyline als duloxetine kan het zinvol te zijn tussentijds te bellen met uw behandelend arts. De dosering wordt aangepast op geleide van het effect en de eventuele bijwerkingen.
Tramadol en opioïden (morfineachtigen)
Tramadol (Tramal®, Tramagetic®) is een pijnstiller die vaak wordt gerangschikt bij de zwakke opioïden (morfineachtige). Tramadol heeft echter ook een tweede werking die vergelijkbaar is met die van amitriptyline waardoor het zinvol kan zijn deze toe te passen bij zenuwpijn. Ook hier is er een grote variatie in effectieve dosis van 20 tot 300 mg per dag. Het is te krijgen als capsule, bruistablet, druppels, zetpil en tablet met vertraagde afgifte. Bekendste bijwerkingen zijn sufheid, duizeligheid, maagklachten en verstopping. Morfine met vertraagde afgifte (MS Contin®, Kapanol®) en fentanyl pleisters (Durogesic®) worden steeds vaker toegepast bij ‘goedaardige pijn’. Een aantal jaren geleden werd beweerd dat neuropathische pijn morfine-resistent was. Dit is slechts ten dele waar. Het kan soms de moeite waard zijn om een proefbehandeling met één van deze middelen te doen. Bij een gunstig resultaat kan overwogen worden hiermee door te gaan. In deze vorm van toediening is verslaving vrijwel nooit een probleem.
Bij behandeling van neuropathische pijn met welk medicament ook is het de bedoeling dat de pijn minder wordt d.w.z. tot een dragelijk niveau wordt teruggebracht. Dit mag niet ten koste gaan van te veel bijwerkingen. Het voordeel moet dus groter zijn dan het nadeel. Mocht u onverhoopt toch nog bijwerkingen krijgen die voor u onaanvaardbaar zijn, terwijl u nog onvoldoende pijnstilling ervaart, dan is het beter dat u stopt.
TENS
Deze behandeling wordt toegepast bij diverse pijnsyndromen waaronder rugpijn (al dan niet met uitstraling naar een been) nekpijn (al dan niet met uitstraling naar een arm of naar het hoofd), complex regionaal pijnsyndroom (ook wel bekend als sympathische reflexdystrofie of post-traumatische dystrofie), littekenpijn en bij zenuwpijnen. Het werkingsmechanisme van TENS is vele malen onderzocht en duidelijk omschreven in de internationale literatuur. TENS-apparaten zijn ontwikkeld om pijn te verlichten of zelfs geheel weg te nemen.
Versatis pleister
Een specifieke behandeling van pijn na gordelroos (postherpetische neuralgie) is de Versatis pleister. Deze pleister bevat een middel voor plaatselik verdoving (lidocaïne). De pleister wordt op de pijnlijke huid geplakt, soms is een tweede pleister nodig. Dit gebeurd éénmaal daags 12 uur op en 12 uur af. Deze is nog niet volledig in het geneesmiddelvergoedingssysteem opgenomen, maar kan bij de ziektekosrtenverzekeraar worden aangevraagd. Voorwaarde is dat de gebruikelijke behandeling eerst worden geprobeerd.
Effectiviteit
Het effect van al deze middelen is sterk wisselend. Vaak wordt het verder verhogen van de dosering beperkt door de bijwerkingen.
Nieuwe ontwikkelingen
Sinds een paar jaar wordt in onze kliniek gewerkt met Ketanest-S. Dit is een veel belovend middel waar we in de komende jaren steeds meer over zullen horen.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten