Zwakstroom als pijnstiller / De rammelende bewijzen voor TENS

Elektriciteit en magnetisme worden al heel lang gebruikt om pijn te bestrijden. Een moderne methode, TENS, wordt zelfs door verzekeraars vergoed. Maar de wetenschappelijke basis ervoor is wankel.

TENS staat voor Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie, oftewel zenuwprikkeling met elektrische stroom die door de huid gaat. Ze wordt toegepast bij allerhande soort pijn. Zowel acute pijn na een operatie, bevalling of tandheelkundige ingreep als zeurende pijn komen in aanmerking voor TENS-behandeling, en zelfs incontinentie en braken zou ermee behandeld kunnen worden. Artsen en met name neurologen hebben regelmatig te maken met TENS. In folders van fabrikanten van TENS-apparaten staat dat het gaat om een wetenschappelijk bewezen en in de praktijk beproefde therapie zonder bijwerkingen. Reden voor ons om eens na te gaan hoe goed de wetenschappelijke bewijzen voor TENS eigenlijk zijn.

Het gebruik van elektriciteit in de behandeling van pijn is al zeer oud. Galenus (129- ca. 200) raadde reeds aan om een levende sidderrog tegen een pijnlijke plek te houden. De lijfarts van Jacobus I, William Gilbert (1544-1603) dacht dat magnetisme het geheim van de genezende kracht was, en sindsdien werden steeds vaker medische toepassingen van zowel magnetisme als elektriciteit beschreven (zie ook Skepter, december 1990). Tegen het einde van de 18de eeuw hadden onder meer Benjamin Franklin, Luigi Galvani, Alessandro Volta en Joseph Priestley de effecten van stromende elektriciteit op mensen en dieren beschreven, en werd er in Berlijn zelfs een hoogleraar benoemd voor de medische elektriciteit. Nog in de 18de eeuw maakte de chirurg Elisha Perkins grote furore met zijn 'tractors': metalen staafjes om de schadelijke elektrische vloeistoffen af te zuigen uit de ledematen van jicht- en reumalijders, hetgeen de inspiratie vormde voor een van de oudste geschriften over het placebo-effect. Een zekere Sarlandière of Sarladière, assistent bij Frankrijks meest enthousiaste aderlater, de arts François Broussais, zou in 1825 een combinatie van elektrotherapie en acupunctuur hebben toegepast door de acupunctuurnaalden aan Leidse flessen te verbinden (de Leidse fles, ontwikkeld door Pieter van Musschenbroek, was wat we nu een condensator zouden noemen).

Verloren mannelijkheid
In 1918 bracht in Amerika de firma Electreat een apparaat voor elektrotherapie op de markt. Electreat claimde, zoals rechtgeaarde kwakzalvers betaamt, dat hun toestel tegen vele kwalen hielp, waaronder kanker. In 1950 verbood de Food and Drug Administration (FDA) echter de verkoop van deze apparatuur wegens onbewezen werking. Ondanks dit verbod vond de elektrotherapie echter steeds nieuwe gedaantes en toepassingen. Electreat was slechts een van de vele elektrokwaks. Vanaf het eind van de 19de eeuw werden er talloze elektrische kuren op de markt gebracht, van elektrische pillen tot en met elektriseermachines in alle maten en soorten. Zo was daar Dr. Scott's Electric Hairbrush for the Bald, die in vijf minuten diverse soorten hoofd- en zenuwpijn kon genezen. Of je haar er weer van ging groeien is onbekend. Elektrische gordels waren een gewild artikel. Uiteraard school er veel kaf onder het koren. De firma Pulvermacher, naar eigen zeggen opgericht 1846 te Londen, maakte korte metten met de concurrentie. De eerbiedwaardige Lancet had geschreven: 'In deze dagen van medico-galvanische kwakzalverij is het een opluchting om te zien hoe Pulvermachers apparaat recht-door-zee en simpel wordt aanbevolen bij medici,' en daar deed Pulvermacher zijn voordeel mee. Maagpijn, nierstenen, spit, doofheid, morfineverslaving en 'vrouwenklachten' verdwenen als sneeuw voor de zon met de wondergordel van Pulvermacher. Ook kregen mannen op leeftijd er hun verloren mannelijkheid mee terug.

Niemand weet eigenlijk hoe chronische pijn ontstaat en waardoor deze blijft bestaan. Het ligt voor de hand om naar organische oorzaken te zoeken, maar psychologische factoren (zowel emotie als verstand) spelen zeker ook een belangrijke rol. In 1965 stelden Melzack en Wall hun pijnpoorttheorie voor. Pijnprikkels die het ruggenmerg bereiken zouden verder geleid worden door kleine C-zenuwen op weg naar de hersenen, ze meenden ze. Stimulatie van grotere zogeheten A-zenuwen zou de prikkelgeleiding in de C-vezels kunnen remmen. Het stimuleren van de A-vezels zou zo als het ware de poort voor pijnprikkels af kunnen sluiten, zodat deze niet in het brein zouden aankomen. Of stimulatie van A-vezels met behulp van elektrische stroom zoals bij TENS ook werkelijk lukt is nooit aangetoond. De rest van de theorie van Melzack en Wall is overigens ook technisch gesproken moeilijk te onderzoeken.

Gingen Melzack en Wall uit van hoogfrequente stimulering, laagfrequente stroom bleek ook effect te hebben. Die zou de productie van endorfinen (morfine-achtige stoffen) in de hersenen bewerkstelligen, wat eveneens tot pijnvermindering zou leiden.

De oude elektriseermachines gebruikten constante stroom en onderbroken stroom en deze variëteit in toepassing vinden we terug bij TENS. In essentie gaat het bij TENS om korte (een fractie van een milliseconde) pulsen gelijkstroom, die met tussenpozen van enkele milliseconden herhaald worden. Hoogte, duur, en frequentie van de pulsen kunnen gevarieerd worden. De fysiotherapeut Gerard Koel bespreekt in zijn leerboek vele combinaties. Er is ook een vorm van TENS waarbij telkens een puls van een kwart seconde tegelijk met 25 pulsjes van pakweg een milliseconde wordt gegeven, het geheel gevolgd door telkens een kwart seconde rust. Dit wordt 'acupunctuurachtige TENS' genoemd, mogelijk op grond van het gevoel die dit opwekt. Eén vorm van TENS bestaat uit toediening van een enkele puls met hoog voltage, met andere woorden het effect van de ontlading van een Leidse fles. Koel, die docent is aan de Hogeschool Enschede, beschouwt acupunctuur als een volledig bewezen therapie en ziet nauwe banden tussen TENS en acupunctuur. (Noot van de redactie: sinds het verschijnen van dit artikel heeft Gerard Koel ontkend dat hij acupunctuur als bewezen therapie beschouwt.)

Op basis van bovenstaande theorieën is het TENS-apparaat ontwikkeld. Dit apparaat is ongeveer zo groot als een walkman. Het wordt verbonden met elektroden die op de pijnlijke plaats worden geplakt. De patiënt kan meestal zelf frequentie (1-200 Hz), stroomsterkte (60-80 milliampère) en pulstijd (1-300 miljoenste seconde) van de afgegeven stroomstootjes instellen.

Het toepassingsgebied van geneeskundige elektriciteit is sinds het begin van de 20ste eeuw anders geworden, maar zeker niet minder. Een zoektocht op Internet levert veel, vooral populair-wetenschappelijke lectuur en claims betreffende de heilzame werking van TENS op. Naast adviezen over het gebruik bij seks en SM zou TENS goed zijn voor spier- en borstversteviging en menstruatiepijnen. Veel is er dus niet veranderd sinds de tijden van 'female complaints and lost manhood'. Daarnaast zijn er 'frappante resultaten bij Alzheimerpatiënten': zowel cognitieve functies als stemming zouden verbeteren. Ook zou door TENS de doorbloeding van weefsels verbeteren. Uiteraard blijven genoemde pijnpoorttheorie en endorfinetheorie een verklaring voor het werkingsmechanisme in deze gevallen goeddeels schuldig.

Vragen achteraf
Wij hebben in de medische literatuur gezocht naar de toepassing van TENS bij diverse pijnklachten. Een overzicht van alle publicaties (met zoekwoord 'TENS' in MEDLINE en PubMed) van de afgelopen 10 jaar leverde vele artikelen op (zie tabel 1). Daaruit hebben we speciaal gelet op artikelen waarin de resultaten van goed opgezet dubbelblind onderzoek met verloting worden beschreven.

Bij TENS is met name blindering van het onderzoek moeilijk omdat elektrische prikkelingen op de plaats van de elektroden goed te voelen zijn. Een meta-analyse, waarin de resultaten van een groot aantal op elkaar gelijkende studies worden bijeengebracht en worden vergeleken, zou mogelijk meer informatie over de werkzaamheid van TENS kunnen geven. Meer studies betekent meer patiënten, en dus worden kleine effecten (als die er zijn) beter zichtbaar. Het nadeel is natuurlijk dat die kleine effecten ook collectieve vertekeningen kunnen zijn (zie Skepter, maart 2000).

Hoewel TENS wereldwijd wordt gebruikt blijkt in de medische literatuur over het algemeen slechts mager bewijs voor de pijnstillende werking te bestaan. De meeste studies zijn niet gerandomiseerd, dat wil zeggen er is niet geloot wie er in de behandelde groep en wie in de controlegroep terecht kwam. Vaak ontbreken de controlegroepen zelfs geheel. Blindering is zoals gezegd lastig, maar in veel studies met controlegroepen is de blindering pover of afwezig. Bovendien zijn er regelmatig niet gerapporteerde uitvallers. Veel studies zijn retrospectief, dat wil zeggen dat men slechts achteraf kijkt naar de resultaten van behandeling van een groep patiënten, in plaats van dat er gewerkt is met een van tevoren opgesteld onderzoeksplan.

In de folder van de firma Schwa-medico, die TENS-apparaten verkoopt, wordt bijvoorbeeld de wetenschappelijkheid van TENS onderbouwd met een indrukwekkende lijst van 22 publicaties elk met een samenvatting. Bij nadere beschouwing blijken er maar twee bij te zijn waar TENS wordt vergeleken met een controlegroep, en van die twee was er meer één waar van enige blindering sprake was. Bij dat onderzoek uit 1986 ging het om ondersteuning van een antibraakmiddel bij chemotherapie. Het aantal (22) patiënten was erg klein. Of 'placebostimulatie' in dit geval adequate blindering voorstelt en of er van dubbelblindheid sprake is, is niet uit de folder op te maken.

Men werkt verder vaak met ongestandaardiseerde vragenlijsten. De behandeling wordt succesvol geacht als patiënten het TENS-apparaat definitief in gebruik nemen, geen andere pijnbehandeling behoeven, of tevreden zijn met het bereikte effect. Dat zijn erg subjectieve criteria en de lezer van zulke verslagen blijft zitten met de vraag: 'gaat het hier niet om een placebo-effect?'

Op deze studies gaan we dan ook verder niet in. Wel volgt een beschrijving van enkele onderzoeken en meta-analyses welke zoveel mogelijk aan de criteria van evidence-based medicine hebben voldaan.

Toepassingen van TENS in de medische literatuur

Neurologische pijnen: neuropathie, plexuslaesies, reflexdystrofie, migraine, (cluster)hoofdpijn, trigeminusneuralgie of faciale pijn, (post)herpetische neuralgie, fantoompijn.
Chirurgie: bij acuut trauma, (acute) postoperatieve pijn.
Spierpijn: algemeen, nek-/schouder-/lage rugpijn.
Urologie: urologische stoornissen, pijn in het kleine bekken, incontinentie.
Oncologie: palliatieve pijn, botmetastasen.
Orthopedie:(osteo)artritis
Psychiatrie: Golfoorlogsyndroom.
Rheumatologie: revalidatie bij reumatoïde artritis
Gynaecologie: gynaecologische pijn / neoplasmata, pijn tijdens de bevalling, pijn na sectio.
Tandartsgeneeskunde: tijdens tandheelkundige ingrepen.
Cardiologie: angina pectoris. Overige:
algemene chronische pijnen: weefseldoorbloedingsstoornissen, chronische pancreatitis, brandwonden

Geboorte-TENS
Omdat er geen eenduidigheid bestond omtrent de mogelijk positieve werking van TENS op lage rugklachten verscheen in The New England Journal of Medicine in 1990 een goed opgezette studie waarin 4 groepen patiënten met lage rugklachten werden gerandomiseerd, voor behandeling met respectievelijk: TENS (n=36), nep-TENS (geen elektrische stimulatie) (n=36), TENS met lichaamsoefeningen (n=37) en nep-TENS met oefeningen (n=36). Om blinderingsproblemen te voorkomen werden patiënten die ooit met TENS waren behandeld uitgesloten en werd patiënten verteld dat de sensatie van elektrische stimulatie via de elektroden niet per se waarneembaar was. Bij navraag aan het eind van de studie was 100% in de TENS-groep en 84% in de nep-TENS-groep ervan overtuigd TENS-therapie te hebben gehad.

Van de 73 patiënten die oefeningen hadden gedaan had 52% daar misschien baat bij gehad. Misschien, want er waren geen nep-oefeningen, dus een placebo-effect van de oefeningen is niet uit te sluiten. Van de 72 zonder oefeningen had maar 37% een verbetering van klachten ondervonden. Dat is een statistisch significant verschil. Helaas was een maand na het staken van de oefeningen geen verbetering meer te vinden. De vergelijking van TENS met nep-TENS gaf geen opvallende verschillen te zien: 47% tegen 42% patiënten die verbetering meldden. Als 'verbetering' een kwestie van zuiver toeval zou zijn, zou je een dergelijk miniem verschil in ruim meer dan helft van het aantal experimenten verwachten.

Nekklachten worden op veel verschillende manieren behandeld, bijvoorbeeld met manuele therapie, oefeningen, adviezen, medicatie, infrarood- en lasertherapie, en ook met TENS. In een overzicht en meta-analyse werden 24 studies onder de loep genomen. Er was geen verschil tussen de diverse behandelingsvormen.

Eén zwakke studie op een kwaliteitsschaal van 1 tot 5 naar het effect van alleen pijnstillers, alleen TENS, of pijnstillers plus TENS liet een statistisch significant voordeel zien van de gecombineerde therapie. Helaas werd zo weinig informatie over de uitkomsten gegeven dat voor de lezer niets viel na te rekenen.

In een gecontroleerde studie van redelijke kwaliteit (score 3), werd TENS vergeleken met een combinatie van een nekkraag, rust, (houdings)-adviezen en pijnstillers. Hier was geen verschil in behandelingseffect te zien.

Bevallen doet vaak pijn en TENS wordt dan ook wel gebruikt om die pijn te bestrijden. Er zijn ook diverse studies gedaan naar het nut van TENS tijdens de baring. In een overzicht van Caroll et al. worden acht van deze studies met elkaar vergeleken. Alles bij elkaar ging het om 712 vrouwen, waarvan 352 met TENS en 360 controles. Bij drie van de acht studies kreeg de controlegroep pijnstillers en bij de overige vijf studies werd TENS met nep-TENS vergeleken. De kwaliteit was niet al te best: op een schaal van 1 tot 5 was er maar één studie met een 'voldoende' (4 punten); het gemiddelde was slechts 2,1. Bij slechts drie studies werd een licht pijnstillend effect van TENS gevonden, en de conclusie was, ook gezien kwaliteiten van de studies, dat er op dit moment geen overtuigend bewijs bestaat dat TENS tegen de pijn van de bevalling helpt.

Zulke studies vermelden naast een hoofduitkomst nog andere uitkomsten, zoals bijvoorbeeld 'minder gebruik van pijnstillers' of 'wil volgende keer weer TENS'. Deze vielen licht positief uit, maar Caroll et al. weten dit terecht aan onvoldoende blindering.

Vroeger werd angina pectoris oftewel hartkramp wel bestreden door een zenuw (de sympathicus-grensstreng) door te snijden. Dit zou leiden tot vermindering van pijn en zou de bloeddoorstroming verbeteren. Dat behoort ook tot de geclaimde effecten van TENS, en het lag dus voor de hand om TENS toe te passen bij hartkramp.

In 1987 verscheen in Pain een studie met 10 patiënten. In 1988 beschreef Mannheimer eveneens 10 patiënten die met TENS zowel klinische verbetering als betere hartfilmpjes te zien gaven. Er waren echter geen controles, afgezien nog van de wel erg kleine aantallen. Bij andere studies van angina pectoris is gebleken dat de behandeling van deze klacht aanzienlijke placebo-effecten kan vertonen, dus wat betreft hartkramp kun je rustig zeggen dat er van enig deugdelijk bewijs van de werkzaamheid van TENS geen sprake is.

Afslankstroompjes
Van TENS wordt vaak beweerd dat het een onschuldige therapie is. Dat is pertinent onwaar. Op de plek van de pleisterelektroden kan bijvoorbeeld huidirritatie (10%), huidverbranding en allergische huiduitslag optreden en ten gevolge van een te hoge stroomsterkte kunnen zelfs lang aanhoudende onwillekeurige spierkrampen optreden.

Bij patiënten met een pacemaker wordt het gebruik van TENS sterk afgeraden. Pacemakers kunnen op allerlei manieren gestoord worden door de impulsen van het TENS-apparaat. Sommige pacemakers beginnen bijvoorbeeld pas te werken als het hart van slag raakt. Maar als dit type pacemaker de impuls van het TENS-apparaat als hartslag interpreteert, dan kan dit zeer ernstige gevolgen hebben. Andere types pacemaker kunnen de TENS-frequentie overnemen met alle gevolgen van dien.

Bijwerkingen van elektrische apparaten zijn overigens niet van vandaag of gisteren. Aan het eind van de jaren 1960 was een elektrisch apparaat, de Relax-A-Cisor, behoorlijk populair in de VS. Het was bedoeld om gewichtsverlies te bevorderen. Het idee was dat de lichte spierkrampen ten gevolge van elektrische schokjes fysieke inspanning konden vervangen. De FDA spande een proces aan – na een onderzoek dat jaren duurde – en riep veertig getuigen op die zeiden schade te hebben opgelopen van dit apparaat. Uiteindelijk oordeelde de rechter na vijf maanden dat het toestel gevaarlijk kon zijn. Het kon bestaande klachten (variërende van epilepsie tot spataderen) verergeren.

Een TENS-apparaat kan door de patiënt zelf worden aangeschaft. Meestal echter wordt het apparaat na twee weken proefbehandeling, vaak via een pijnpolikliniek, op recept verstrekt.

In dat geval worden de kosten volledig vergoed door de zorgverzekeraars. Het is niet bekend hoeveel patiënten TENS gebruiken. Het apparaat zelf kost gemiddeld €500,-. De aanschaf van nieuwe elektroden brengt de meeste kosten met zich mee. Bij gebruik van een TENS-apparaat zouden de kosten voor pijnstillers en oefentherapie kunnen dalen, maar niemand heeft dat nog behoorlijk uitgezocht. Het is overigens denkbaar dat het gebruik van TENS bevordert dat pijnklachten meer als medisch lichamelijk dan als psychisch probleem wordt opgevat en dat daardoor, evenals door de bijwerkingen, de kosten juist stijgen.

Samenvattend, TENS is een omstreden behandeling, waarvoor geen deugdelijk bewijs bestaat. Meer in het bijzonder verzuimen veel studies TENS te vergelijken met geloofwaardige controles. De weinige meta-analyses van studies die dat wel doen, tonen geen toegevoegde waarde van TENS. Naar moderne standaarden is TENS dus een onbewezen therapie voor pijnstilling. Misschien zullen in de toekomst sommige types van TENS-behandeling voor sommige indicaties effectief blijken, maar tot dat tijdstip is lijkt breedschalige toepassing van TENS meer op kwakzalverij dan op 'evidence-based medicine,' geneeskunde die op bewijzen gestoeld is.

Onderzoek bewijst biochemische oorzaak voor posttraumatische dystrofie

Posttraumatische dystrofie zit niet ‘tussen de oren’. Bij dit ziektebeeld is wel degelijk sprake van een ontsteking, wat tot nog toe niet definitief was bewezen. Dit concludeert Frank Huygen, die op vrijdag 2 juli 2004 aan de Erasmus Universiteit Rotterdam promoveert op zijn proefschrift Neuroimmunologische veranderingen in het Complex Regionaal Pijn Syndroom.

CRPS, een complicatie na chirurgie of trauma, kan leiden tot ernstige invaliditeit en gaat vaak gepaard met een ontregeling van het centraal zenuwstelsel. Geschat wordt dat in Nederland per jaar ongeveer 8.000 mensen CRPS krijgen. Er zijn ongeveer 20.000 mensen met chronische CRPS. CRPS komt 2x vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en ontstaat het meest op een leeftijd tussen 40 en 60 jaar. In zijn onderzoek levert Huygen voor het eerst een direct bewijs voor de aanwezigheid van een steriele ontsteking in de acute fase van CRPS. In vloeistof uit kunstmatig gemaakte blaren zijn belangrijk hogere gehaltes gevonden van de stoffen Interleukine-6 en Tumor Necrosis Factor alpha (TNF alpha), die ontstekingsbevorderend werken. TNF alpha speelt ook een rol bij de ziekte van Crohn en reumatoïde arthritis. Twee CRPS-patiënten werden succesvol behandeld met anti-TNF. Huygen bepleit nader onderzoek naar verbetering van de diagnostiek en behandeling.

Onbegrepen aandoening CRPS wordt in consortium ontrafeld

Het Complex Regionaal Pijn Syndroom, kortweg CRPS, is een uitermate pijnlijke- en vaak invaliderende aandoening die doorgaans ontstaat na een botbreuk, een operatie of een ander lichamelijk trauma. Zowel over het ontstaan als de beste behandeling ervan tasten artsen en onderzoekers nog vrijwel in het duister. Trend, een consortium van onderzoeksinstellingen in Nederland, moet hierin verandering brengen.

Stel, je gaat op wintersport en breekt tijdens het skiën je pols. Vervelend, want de pols moet een tijdje in het gips, wat het leven er niet bepaald gemakkelijker op maakt. Echt vervelend wordt het echter pas wanneer de botbreuk weliswaar mooi geneest, maar de pols pijn blijft doen. Hij wordt zelfs rood, zwelt op, wordt warm en de minste of geringste beweging doet je ineenkrimpen van pijn. In dat geval zou je wel eens last kunnen hebben van het zogeheten Complex Regionaal Pijn Syndroom, kortweg CRPS. Dat betekent dan extra pech, want over deze aandoening is nog erg weinig bekend. Niemand weet nog precies hoe het ontstaat of wat de beste behandeling is. Sterker nog, zelfs over de diagnostiek is men het onderling nog niet helemaal eens. Een schrale troost: je hebt in Nederland jaarlijks naar schatting zeven- tot achtduizend lotgenoten.
“ Wat we nu CRPS noemen, is al een oud ziektebeeld”, vertelt prof. dr. Jaap de Lange, hoogleraar anesthesiologie. “Het is al zo’n honderd jaar geleden beschreven. Vroeger sprak men ook wel van posttraumatische dystrofie, maar er zijn in de geschiedenis tientallen namen voor de aandoening gebruikt. Tot voor kort werd er, ook in de medische opleiding, echter nauwelijks aandacht aan de aandoening besteed. Men beweerde meestal dat de klachten ‘tussen de oren’ zaten. Aanstellerij, dus.” “En dat terwijl je, zonder een woord met de patiënt gesproken te hebben, al op een afstand kunt zien dat er iets ernstigs aan de hand is”, vult zijn collega prof. dr. Wouter Zuurmond aan. “Iemand met een rode, gezwollen pols of enkel die dit lichaamsdeel niet meer kan gebruiken en daardoor zijn of haar dagelijkse bezigheden niet meer kan uitvoeren. Dat kun je toch niet meer psychisch noemen. Daar is iets lichamelijks aan de hand.”

'Men beweerde meestal dat de klachten 'tussen de oren' zaten. Aanstellerij, dus.'

Resultaten vergelijken
Gelukkig is het tij de afgelopen jaren gekeerd. Er komt steeds meer aandacht voor de aandoening. “Nederland speelt daarbij een vooraanstaande rol”, weet dr. Roberto Perez, onderzoekscoördinator van de afdeling anesthesiologie. “Diverse universiteiten houden zich bezig met onderzoek naar de oorzaak en behandeling van CRPS. Een groot probleem is echter dat er geen glasheldere criteria zijn voor het stellen van de diagnose CRPS. De criteria die er bestaan zijn meestal ingekleurd vanuit de discipline waarbij de patiënt met zijn klachten – overigens meestal ‘haar klachten’ want zeventig procent van de patiënten is vrouw – aanklopt. Is dat de neuroloog, dan hanteert die een aantal neurologische criteria; is de anesthesioloog de geconsulteerde arts, dan staan vaak criteria uit dat vakgebied voorop. En bijkomende klachten in andere organen dan het aangedane orgaan, worden vaak helemaal niet vermeld omdat niemand weet wat die met de aandoening te maken hebben. Het gevolg hiervan is dat het moeilijk is om onderzoeksresultaten met elkaar te vergelijken. Je weet immers nooit of de patiëntengroepen van de verschillende onderzoeken wel vergelijkbaar met elkaar zijn.”

Samenwerking
Om het onderzoek naar CRPS een impuls te geven is nu een samenwerkingsverband opgericht tussen diverse wetenschappelijke instellingen in Nederland. Trend heet dit, wat staat voor Trauma RElated Neuronal Dysfunction. “Trend is een unieke samensmelting van alle expertise op het gebied van CRPS die er momenteel in Nederland bestaat”, vertelt Zuurmond met enige trots. “Hierbij zijn naast het VU medisch centrum ook het umc te Utrecht, het lumc te Leiden, het Erasmus MC te Rotterdam, het Academisch Ziekenhuis Maastricht en de Technische Universiteit Delft betrokken. Vooralsnog kunnen we de komende jaren financieel vooruit dankzij een subsidie van een miljoen euro uit de zogeheten Bsik-gelden. Dat zijn gelden die de overheid beschikbaar heeft gesteld ter versterking van de kenniseconomie.” “Het is de bedoeling dat we door de samenwerking binnen trend de kennis over CRPS snel uitbreiden zodat de aandoening beter kan worden gediagnosticeerd, er harde cijfers over het vóórkomen van de aandoening in Nederland komen, er meer bekend is over de manier waarop CRPS ontstaat en verloopt en over de manier waarop de aandoening het beste kan worden behandeld”, definieert Perez de doelstellingen van trend.

Objectief meten
Het verbeteren van de diagnostiek moet om te beginnen voortkomen uit het opstellen van strakke criteria voor CRPS. Zuurmond: “In Nederland begint daar nu enige consensus over te ontstaan.” Perez: “Iedereen is het er over eens dat er zo breed mogelijk naar de patiënt moet worden gekeken. Hoe is de ziektegeschiedenis verlopen? Is er wel of geen lichamelijk letsel vooraf gegaan? Welke klachten hebben zich ontwikkeld? Nemen de klachten in ernst toe, blijven ze constant of verlopen ze in pieken en dalen?” Een tweede punt dat van belang is voor een goede diagnostiek is de ontwikkeling van objectieve meetmethoden hiervoor. “Bij het ontwikkelen daarvan komt de expertise van de tu Delft en enkele private bedrijven van pas”, schetst Perez de rolverdeling binnen trend. “Zij gaan aan de slag om apparaten te ontwikkelen die in staat zijn om bijvoorbeeld de bewegingsproblematiek bij deze patiënten in kaart te brengen. Op die manier kan de ernst van de klachten mogelijk worden geobjectiveerd, hetgeen natuurlijk van groot belang is als je wilt nagaan of een bepaalde behandeling effect heeft.”

'Tot voor kort berustte de behandeling veelal op de laatste mening van de een of andere goeroe op het gebied van CRPS'

Mechanismen
Om uiteindelijk tot effectieve therapieën bij CRPS te komen, is het nodig meer te weten over de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van de aandoening. Zuurmond: “Over het ontstaan van CRPS bestaan nu eigenlijk alleen maar een aantal vermoedens. Het feit dat we in de praktijk geconfronteerd worden met patiënten met uiteenlopende klachten, duidt erop dat CRPS mogelijk een verzameling van nauw verwante aandoeningen is, elk met een eigen ontstaansgeschiedenis. Ook het feit dat de behandelingen die we nu kennen niet bij elke patiënt hetzelfde effect hebben, wijst in die richting.” “We gaan voorlopig uit van in ieder geval twee mechanismen die waarschijnlijk een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van CRPS”, vult Perez aan. “Neuronale inflammatie, dat wil zeggen een ontstekingsproces in de zenuwen, en centrale sensitisatie. Dat laatste is het fenomeen dat aanhoudende, acute pijn in een orgaan of weefsel via een aantal biochemische processen, zoals de aanmaak van extra receptoren in het zenuwweefsel, na verloop van tijd leidt tot chronische pijn, waarbij de oorspronkelijke pijnprikkel niet langer de uitlokkende factor is. De afdeling Proteomics van de Universiteit Utrecht gaat binnen trend aan de slag om een methode te ontwikkelen waarmee deze centrale sensitisatie gemeten kan worden.” Zuurmond: “Door de gegevens van veel patiënten te bestuderen, proberen we ook na te gaan of er factoren zijn aan te wijzen die het risico op CRPS beïnvloeden. We weten nu dat CRPS vaak ontstaat na een botbreuk, met name een polsbreuk, of een operatie. Soms ontstaat de aandoening echter spontaan. Is daarbij een ander mechanisme in het spel? En waarom krijgen veel meer vrouwen CRPS dan mannen? Allemaal zaken waarop we de komende jaren via het werk binnen trend een antwoord hopen te krijgen.”

Therapie
En natuurlijk zicht op een goede behandeling. “De behandeling van CRPS is nog nauwelijks evidence based”, verklaart Zuurmond. “Tot voor kort berustte de behandeling veelal op de laatste mening van de een of andere goeroe op het gebied van CRPS. De laatste jaren wordt er pas echt stelselmatig wetenschappelijk onderzoek gedaan op dit terrein. We beschikken nu over een aantal therapieën, zoals het geven van vaatverwijders, corticosteroïden of vrije radicalenvangers of het aanbrengen van een zenuwblokkade, maar die werken niet bij iedereen. Sommige patiënten genezen spontaan van de aandoening, andere na een behandeling en naar schatting twintig procent van de patiënten met CRPS geneest niet en raakt blijvend invalide door de aandoening. Wat die verschillen veroorzaakt, is nog onduidelijk. Ook hierbij speelt waarschijnlijk het feit dat er geen sprake is van één en dezelfde aandoening bij de diverse patiënten. Door de komende jaren heel veel gegevens over de effecten van de behandelingen te verzamelen en te analyseren, proberen we meer inzicht te krijgen in welke therapieën werken bij welke subgroepen patiënten met CRPS. En welke patiënten grote kans lopen op een chronische vorm van CRPS. Dat zou al een grote vooruitgang betekenen.”

Psychologische factoren geen oorzaak van CRPS

Psychologische factoren, zoals angst, depressie en belangrijke levensgebeurtenissen spelen geen rol in het ontstaan van het Complex Regionaal Pijn Syndroom ( CRPS). Dit concludeert Annemerle Beerthuizen in haar proefschrift 'Het stigma doorbroken, de associatie tussen psychologische factoren en het Complex Regionaal Pijn Syndroom', waarop ze woensdag 19 november promoveert aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Het Complex Regionaal Pijn Syndroom ( CRPS), ook wel bekend onder de naam posttraumatische dystrofie of Sudeckse atrofie, is een ziekte die kan ontstaan na bijvoorbeeld een polsbreuk of operatie. Deze ziekte gaat gepaard met pijn en symptomen zoals verschil in kleur en temperatuur, zwelling en motorische zwakte. Ondanks het feit dat deze soms ernstig invaliderende ziekte al meer dan 100 jaar geleden werd beschreven door de Duitse Chirurg Sudeck was er tot een paar jaar geleden slechts weinig bekend over de reden van ontstaan. Een van de theorieën over het ontstaan van CRPS is dat het een psychologische oorzaak heeft; patiënten met psychologische klachten hebben meer kans om CRPS te ontwikkelen dan mensen zonder psychologische klachten.

Een onderzoek naar de rol van psychologische factoren bij CRPS is uitgevoerd door de afdeling Anesthesiologie en de afdeling Medische Psychologie en Psychotherapie van het Erasmus MC. Annemerle Beerthuizen, verbonden aan de afdeling Medische Psychologie & Psychotherapie van het Erasmus MC, volgde een jaar lang 596 patiënten met een fractuur aan hand, pols, voet of enkel in het Erasmus MC en het Maasstadziekenhuis. In totaal ontwikkelde 7% CRPS. Psychologische factoren, zoals angst, depressie en belangrijke levensgebeurtenissen blijken geen rol te spelen in het ontstaan van CRPS.

Veel patiënten met CRPS worden dus onterecht gestigmatiseerd als psychologisch afwijkend. Wel blijkt bij een kleine groep patiënten catastroferen (het overschatten van de negatieve gevolgen van pijn) een rol te spelen bij het instandhouden van CRPS. Factoren die van invloed zijn op de overgang tussen acute en chronische CRPS dienen verder onderzocht te worden.

De complexe aandoening CRPS

De afdeling anesthesiologie heeft van het kabinet een miljoen euro gekregen om samen met vijf andere universiteiten het mechanisme achter de complexe aandoening CRPS, ook wel posttraumatische dystrofie genoemd, te ontrafelen. De som geld is onderdeel van een zeer omvangrijke subsidie, 800 miljoen euro, om de Nederlandse kenniseconomie te versterken. Aan het consortium waarvan anesthesiologie deel uitmaakt zullen ook het Erasmus MC, het LUMC, het UMCU, de TU Delft en het AZM deelnemen. Samen hebben zij elf miljoen euro te besteden.

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) is een aandoening die voorkomt na een trauma of operatie. Na een letsel dus. Het is een weefselontsteking die vele verschijningsvormen kent. Het leidt vaak tot functieverlies of invaliditeit. Het is een zeer pijnlijke aandoening die mensen in een maatschappelijk isolement kan brengen. Bij veel van hen gaat de aandoening gelukkig vanzelf over. Bij anderen ontstaat een chronische vorm. Het aantal mensen met chronische CRPS in Nederland wordt geschat op twintigduizend. Per jaar komen er in ons land 8000 nieuwe patiënten bij. CRPS is voor alle medische disciplines die ermee te maken hebben eigenlijk nog een groot raadsel. Reden voor economische zaken om een deel van de aardgasopbrengsten te besteden aan het ontrafelen van deze aandoening. Het samenwerkingsverband dat dit onderzoek gaat uitvoeren heet: het Dutch Consortium for Research on Trauma Related Neuronal Dysfunction (TREND).

De zes bij trend betrokken universiteiten hebben als opdracht gekregen alle aspecten van de ziekte te ontrafelen. Zo onderzoeken de afdelingen anesthesiologie van het Erasmus mc en het VUmc de acute vorm van CRPS, en zullen de afdelingen neurologie van het lumc en anesthesiologie van het azm zich richten op de chronische vorm van CRPS. De faculteit techniek van de tu in Delft ontwikkelt apparatuur voor de diagnostiek, de afdeling moleculaire biologie van het umcu richt zich op de zogenoemde proteomica: de functie en werking van eiwitten. Alle betrokken instellingen verzamelen gegevens voor de epidemiologie, diagnostiek, genetica en pathofysiologie van de ziekte. Uiteindelijk moeten de gegevens uit het onderzoek bijdragen aan de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen en ‘evidence based’ richtlijnen voor de behandeling van de aandoening. Maar daar gaat acht jaar studie naar de achtergrond van de ziekte, aan vooraf.

Reputatie
Projectleider in het VU medisch centrum is onderzoeker Roberto Perez. Perez is in 2001 op onderzoek naar deze aandoening gepromoveerd. Perez, van origine fysiotherapeut-bewegingswetenschapper, is bij de afdeling anesthesiologie werkzaam als onderzoekscoördinator. Het VU medisch centrum heeft inmiddels een behoorlijke reputatie opgebouwd in het onderzoek naar CRPS en aanverwante aandoeningen, waarbij vooral door Wouter Zuurmond, anesthesioloog en hoogleraar pijnbestrijding veel kennis is opgedaan. Zo schreef Zuurmond verschillende medicijnen voor die in verschillende mate werkten bij afzonderlijke groepen patiënten. Op deze onderzoeken en andere inzichten kan door het consortium worden doorgewerkt. Daarnaast was er in het VU medisch centrum veel onderzoek gedaan naar de diagnostiek, behandeling en gebruik van meetinstrumenten bij CRPS. “Maar als afzonderlijk centrum bouw je kennis langzaam op. Om het proces te bespoedigen is een multicenter verband beter”, zegt Perez. “Bovendien is niet iedereen overal even goed in. Vandaar dat wij met de vijf andere universiteiten, waarvoor CRPS natuurlijk net zo’n raadsel was, een aanvaag hebben ingediend. Belangrijke overweging voor de toekenning van de subsidies was dat in Nederland meer kennis over CRPS is opgebouwd dan in andere landen, dat het een aandoening is waarvoor de kosten van behandeling en kosten als gevolg van werkuitval hoog zijn en dat het om hoogwaardig wetenschappelijk onderzoek gaat”, aldus Perez.

Pijnlijk geluid

Het was neuroloog prof. dr. Bob van Hilten in zijn praktijk al vaker opgevallen: patiënten met complex regionaal pijnsyndroom (crps) klagen soms dat ze niet goed tegen geluid kunnen. Geluiden ervaren ze al gauw als pijnlijk. Vooral patiënten met meerdere aangedane ledematen en verkrampingen (dystonie) rapporteren deze overgevoeligheid voor geluid. CRPS is een aandoening die meestal ontstaat na een botbreuk, maar soms ook na ander letsel of zomaar vanuit het niets. De herstelperiode duurt langer dan gebruikelijk en de pijnklachten blijven bestaan. Ze breiden zich uit over arm of been, en soms zelfs naar andere ledematen. Behalve ernstige pijn behoren zwellingen, huidskleur- en temperatuurverandering en een afwijkende haar- en nagelgroei vaak tot de symptomen. Er is nog weinig bekend over hoe de ziekte precies ontstaat. “Klachten als overgevoeligheid voor aanraking, uitbreiding naar andere ledematen en verkrampingen wijzen erop dat crps een centrale ziekte is geworden, oftewel zich in het systeem geworteld heeft,” vertelt epidemioloog dr. Han Marinus (Neurologie). “Er zijn dan veranderingen ontstaan in het ruggenmerg. Overgevoeligheid voor geluid, oftewel hyperacusis, wijst ook op zo’n centrale verandering – tot in de hersenen aan toe, waar we geluidsprikkels verwerken. We wilden daarom graag weten hoe vaak hyperacusis voorkomt bij patiënten met ernstige vormen van crps.” Bij de afdeling kno ondergingen 40 crps-patiënten met verkrampingen een gehoortest. Vijftien van hen bleken overgevoelig te zijn voor geluid, hoewel hun gehoor verder normaal functioneerde. “De hyperacusis was gelijk voor het linker- en het rechteroor, wat ook duidt op betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel”, aldus Marinus. Hoe ernstiger het crps, hoe vaker patiënten hyperacusis hadden. Is er een remedie voor patiënten met hyperacusis? “De meesten dragen oordopjes”, antwoordt Van Hilten. “Het is voor hen wel prettig te weten dat de hyperacusis bij hun ziekte past; dat het niet ‘tussen de oren’ zit.”

VITAMINE C

Vitamine C voorkomt pijn
Oudere vrouwen bij wie de pols na een breuk in het gips is gezet, doen er verstandig aan om iedere dag 500 milligram vitamine C te slikken. Dat kan volgens een Nederlandse publicatie in het Journal of Bone and Joint Surgery de kans op een zogenoemde reflexdystrofie met 75 procent verminderen. Dat is een hardnekkige pijnlijke zwelling van een gebroken pols die om onbekende redenen vaak voorkomt bij oudere vrouwen. In het Tielse ziekenhuis Rivierenland heeft orthopedisch chirurg Paul Zollinger ruim 300 vrouwen met een gebroken pols dagelijks 200, 500 of 1500 milligram vitamine C gegeven en die groep vergeleken met 99 vrouwen die een neppil kregen. 2,4 procent in de vitamine C-groep kreeg last van reflexdystrofie in de pols, tegen ruim 10 procent in de placebogroep. 500 milligram vitamine C was de beste dosering.

Neurologie Manipulatie van het lichaamsgevoel verstoort de temperatuurregulatie

Een vergeten hand wordt snel kouder
Zestig procent van de mensen kan makkelijk in de waan worden gebracht dat een rubberen hand hun eigen hand is. Onderzoek hiernaar zou pijnpatiënten kunnen helpen.
Wie de illusie ondergaat dat een rubberen hand zijn hand is, ziet de temperatuur dalen van zijn echte, eigen hand. Dit blijkt uit een experiment dat vandaag online verschijnt in het wetenschappelijke blad Proceedings of the National Academy of Sciences (Early Edition). Het suggereert, schrijven de onderzoekers, dat temperatuurregulatie onder invloed staat van ‘hogere cognitieve verwerking’: het bewustzijn van de plaats van ons lichaam in de ruimte. We moeten weten wat ons lichaam is om het warm te kunnen houden. De proefopstelling (zie graphic) van het onderzoek werd tien jaar geleden bedacht en brengt een krachtige illusie teweeg: wanneer de proef slaagt (bij ongeveer 60 procent van de deelnemers), krijgt de proefpersoon minutenlang het gevoel dat een rubberen arm zijn eigen arm is. Als de rubberen hand gestreeld wordt, lijkt het alsof de eigen hand geaaid wordt. De proef-persoon wéét dat het niet waar kan zijn, maar voelt het wel. Deze illusie is zo sterk dat wanneer iemand de rubberhand met een injectienaald prikt, er alarmcentra in de hersenen actief worden. Maar wat gebeurt er intussen met de eigen hand die werkeloos buiten beeld ligt? Dat had nog niemand uitgezocht, tot onderzoekers van Oxford University ermee aan de slag gingen, samen met studenten van de Hogeschool Leiden. De hand bleek gemiddeld 0,25 graad Celsius kouder te worden tijdens de illusie. Is het gevoel van ‘bezit’ van de rubber hand erg sterk, dan kan de temperatuur zelfs meer dan 1 graad afnemen. Lorimer Moseley, fysioloog in Oxford en eerste auteur van het artikel, mailt vanuit het vliegtuig: „De temperatuurverlaging houdt aan tot de illusie wordt verbroken.”

In de experimenten duurde dat 10 tot 20 minuten. „Ik weet niet wat er gebeurt als we de illusie uren of dagen in stand houden.” Behalve dat de ‘verloren hand’ afkoelde, gaf de arm ook langzamer signalen door. Om dat te testen, werden vingers van beide handen van de deelnemer gekieteld met een trillend apparaatje. Om de eigenaar het gevoel te geven dat beide handen tegelijk gekieteld werden, moest de verloren vinger ongeveer tien milliseconden eerder trillen dan die van de andere hand. „Dat impliceert een functionele onteigening van het ledemaat”, schrijft Moseley. Hij benadrukt dat sommige patiënten na een beroerte diezelfde vertraging vertonen. Het zijn mensen die na de beroerte de helft van hun lichaam ‘negeren’, bijvoorbeeld dingen aan één kant van hun gezichtsveld niet meer zien of horen. Patiënten met psychiatrische aandoeningen zoals anorexia en schizofrenie hebben vaak ook een verstoorde temperatuurregulatie. Misschien hebben die symptomen te maken met een verstoord lichaamsbeeld, speculeert de onderzoeker. Het effect zou ingezet kunnen worden, denkt hij, ompatiënten met een complex regionaal pijnsyndroom te behandelen.

Moseley’s specialisme. Mensen die aan deze raadselachtige aandoening lijden, hebben pijn en uiteenlopende verschijnselen aan (meestal) een arm of been, na een beschadiging. Moseley mailt: „De patiënten zeggen vaak dat ze niet het gevoel hebben dat hun ledemaat van hen is en verstoorde temperatuurregulatie is een heel belangrijk symptoom. Misschien kunnen we hun lichaam wel behandelen door het gevoel van bezit van het lichaam te veranderen.” Dat doet denken aan spiegeltherapie voor mensen met fantoompijn na amputatie, in de jaren negentig bedacht door de Amerikaanse neuroloog Vilayanur Ramachandran: zodanig in een spiegel kijken dat het lijkt alsof het geamputeerde lichaamsdeel er weer aan zit, blijkt de pijn soms te verhelpen.

"DE TWEEDE PIJN"

De Tweede Pijn "omgaan met posttraumatische dystrofie"
Door: Ilona Thomassen

Inhoud:
Elk letsel gaat gepaard met pijn die na verloop van tijd verdwijnt. Maar soms verdwijnt de pijn niet en neemt zelfs extreme vormen aan. Dat overkwam Ilona Thomassen na een pees schedeontsteking aan haar hand. Ze dacht dat de ontsteking na enkele weken wel verdwenen zou zijn, maar dat liep anders: koude, paarse zweethanden gepaard gaand met extreme pijn en uitval van functies. Pas anderhalf jaar en vele artsen later werd de diagnose gesteld: posttraumatische dystrofie, een complicatie die na elk letsel, hoe klein ook kan optreden. In dit persoonlijke verhaal doet Ilona Thomassen verslag van haar ziekte, haar verdriet, boosheid en onvermogen om ermee om te gaan, het onbegrip van haar omgeving, haar gang langs alle mogelijke hulpverleners. Maar ook van haar strijdlust om niet bij de pakken neer te zitten en PD de baas te worden.

Sarah - "Ziek met Sudeck"

Sarah Ziek met Sudeck
Door: Jan Vanhaelen

Inhoud:
Het - levensecht - verhaal. Sarah, een tienermeisje, raakt na een banaal ongeval op school verstrikt in de greep van een geheimzinnige ziekte. Haar been wil maar niet genezen, maar het medisch personeel heeft het over 'onwil' en 'koppigheid'. Sarah verhuist van het ene ziekenhuis naar het andere en belandt tenslotte in een psychiatrische instelling. Haar leven wordt een hel. Ze ontmoet een veertiger: Johan. De lotsverbondenheid van de twee wordt vergroot door de gemeenschappelijke ervaring dat medici minder verklaarbare ziektebeelden als 'psychisch' afwimpelen. Stukje bij beetje wordt duidelijk dat Sarah aan Sudeckatrofie lijdt. Er komt voorlopig geen einde aan haar lijdensweg. De onmogelijke relatie tussen Johan en Sarah lost zich gunstig op in een vreemde vriendschap. In België zouden jaarlijks zo'n vierduizend nieuwe gevallen van Sudeckatrofie voorkomen. In Nederland zesduizend. Een aantal gevallen komt door laattijdig of verkeerde behandeling in een ernstig ziektebeeld en in een hel van pijn terecht, waarbij herstel onmogelijk is.
Als Sudeck door dit boek een beter bekend begrip wordt, ook in de medische wereld, dan is Sarah geslaagd.